Unità Operativa di Micro_Chirurgia Plastica Ricostruttiva e Chirurgia della Mano

Direttore Dr. Michele Riccio

Zingaretti N., Riccio M.

 

 

Introduzione

La chirurgia oncologica del distretto testa e collo pone di fronte alla dicotomica scelta rappresentata dalla necessità di asportare, con la più ampia radicalità, la zona colpita dalla neoplasia e, al contempo, la riduzione al minimo delle sequele estetico-funzionali.

Quando si trattano tumori che interessano tali organi, è fondamentale la conservazione delle funzioni, avendo come obiettivo fondamentale anche la cosmesi.  Un ruolo importante in tale campo rivestono le tecniche di ricostruzione utilizzate dopo la demolizione e in particolare i lembi peduncolati, lembi rivascolarizzati fascio-cutanei e mio-cutanei, e i lembi microvascolari.

I lembi liberi costituiscono oggi un apporto fondamentale e indispensabile nella chirurgia ricostruttiva cervicofacciale. Le loro principali indicazioni consistono nelle tecniche chirurgiche di exeresi neoplastica della testa e del collo, che comportano perdite di sostanza complesse e spesso estese.

La ricostruzione faringea è una delle ricostruzioni più complesse nell’ambito dei difetti della testa e del collo, in particolare nei pazienti sottoposti a chirurgia e radioterapia.

I difetti parziali vengono comunemente ricostruiti mediante un lembo libero fasciocutaneo, mentre i difetti circonferenziali possono essere ricostruiti mediante un lembo cutaneo-sottocutaneo oppure fasciocutaneo (specie il lembo anterolaterale di coscia -ALT- o più raramente il lembo radiale) o un lembo di digiuno.

Un’opzione meno frequentemente utilizzata è rappresentata  dai lembi peduncolati regionali fra cui il lembo miocutaneo o, preferibilmente,  muscolare di grande pettorale e, più recentemente, il lembo fasciocutaneo sovraclaveare.

Per quanto il lembo digiunale offra una rapida guarigione con una bassa incidenza di perdite o fistole, i lembi fasciocutanei danno migliori risultati in termini di funzionalità vocale e deglutizione con una minore morbilità del sito donatore.

Un’attenta pianificazione della ricostruzione dei difetti complessi e dei vasi riceventi, tenendo conto anche della possibile mancanza di vasi riceventi, specie nel caso di pazienti precedentemente irradiati, è fondamentale per ottimizzare al massimo l’esito chirurgico.

 

 

Tecniche disponibili

Tra le opzioni da poter prendere in considerazione nelle procedure ricostruttive, la scelta finale è spesso determinata dalle caratteristiche del difetto, in particolar modo la dimensione e la sede di questo, ma altri sono i possibili fattori da valutare tra cui le caratteristiche anatomiche e funzionali della struttura da ricostruire e la presenza di eventuali difetti combinati.

Non è comunque da dimenticare che vi sono fattori determinanti nella scelta che non sono relativi al difetto da ricostruire ma al paziente e tra questi il suo stato di salute, la prognosi e le opzioni ricostruttive disponibili da valutare nei singoli casi.

Oggigiorno, con lo sviluppo e il miglioramento delle tecniche e delle strumentazioni microchirurgiche i lembi liberi sono diventati la prima scelta tra le opzioni ricostruttive, perche presentano diversi vantaggi tra cui:

– la possibilità di prelevare lembi composti, che permettono di includere diversi tessuti (cute-sottocute, fascia, muscolo, osso, etc.), anche peduncolati su più vasi minori che afferiscano tutti allo stesso peduncolo principale (lembi compositi, lembi chimera),  affinché si possa procedere alla  ricostruzione di difetti complessi;

– la disponibilità di supporti vascolari affidabili che garantiscono un maggior tasso di successo;

– la ridotta morbidità del sito donatore e un minor tasso di complicanze post-operatorie.

I pazienti con tumori di testa e collo hanno in genere una scarsa aspettativa di vita e un ridotto stato di salute, e pertanto ogni modalità chirurgica richiede di essere sicura e associata a minimi rischi di complicanze.

La ricostruzione microchirurgica ha dimostrato di poter rispettare tali condizioni, con tassi di successo che oscillano tra il 90% e il 95%, e quindi, paradossalmente, la tecnica più complicata è divenuta lo standard nelle ricostruzione dei difetti di Testa e Collo.

La radioterapia è diventata il trattamento primario per le fasi iniziali del carcinoma squamoso in questa regione. Pertanto, la chirurgia ricostruttiva si trova ad affrontare attualmente casi più difficili di tumore recidivi resistenti alla radioterapia e, in alcuni casi, a precedenti interventi chirurgici.

 

Indicazioni

• Tutti i pazienti con tumori dell’ oro ed ipofaringe che si sottopongono a resezione chirurgica con difetti di dimensioni tali che non possano essere chiusi con sutura diretta (chiusura primaria) sono candidati alla ricostruzione.
• I pazienti con stenosi benigne dell’oro ed ipofaringe causate da radiazioni, ingestione di sostanze chimiche e altre cause benigne sono candidati alla ricostruzione.

 

Controindicazioni

L’unica controindicazione assoluta è una grave malattia concomitante in pazienti non in grado di sopportare un lungo intervento ricostruttivo.

 

Scelta dei Lembi

Attualmente, per la ricostruzione dell’ipofaringe vengono di solito usati quattro tipi di lembi: il lembo anterolaterale di coscia (ALT), il lembo digiunale, il lembo radiale dell’avambraccio e il lembo miocutaneo di gran pettorale. Il lembo di pettorale ha avuto una certa diffusione all’inizio degli anni ’80, ma attualmente viene usato con minore frequenza a causa dei progressi compiuti nella ricostruzione mediante lembo libero.

	ALT	Digiunale	Radiale	Pettorale
Sollevamento del lembo	Moderatamente difficile	Moderatamente difficile	Semplice	Semplice
Affidabilità del lembo	Buona	Buona	Buona	Variabile
Spessore del lembo	Può essere troppo spesso	Buono	Buono	Troppo spesso
Guarigione primaria	Buona	La migliore	Buona	Può essere scarsa
Tasso di morbilità del sito donatore	Basso	Elevato	Moderato	Moderato
Tempo di recupero	Rapido	Può essere lento	Rapido	Rapido
Tasso di fistole	Basso	Basso	Moderato	Elevato
Tasso di stenosi	Basso	Elevato	Moderato	Moderato
Voce da puntura tracheoesofagea (TEP)	Buona	Scarsa	Buona	Non nota
Deglutizione	Buona	Buona	Buona	Discreta
Uso per difetti circonferenziali	Si	Si	Seconda opzione	No
Uso per difetti parziali	Si	No	Si	Si
Controindicazioni	Obesità (con una coscia molto spessa)	Malattia a rischio elevato, malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD), chirurgia addominale precedente	Paziente esile con braccia piccole, dominanza radiale	Pazienti femmine, obesità, fumo, difetti circonferenziali

 

In passato, i difetti faringei circonferenziali venivano ricostruiti principalmente mediante lembo digiunale libero e i difetti parziali mediante lembo radiale dell’avambraccio. Il lembo ALT ha acquistato rapidamente un’importante diffusione, sostituendo ampiamente il lembo digiunale e radiale dell’avambraccio. Se il lembo ALT non è un’opzione fattibile a causa della non disponibilità di perforanti, il lembo digiunale rappresenta la scelta successiva per la riparazione dei difetti circonferenziali in pazienti altrimenti sani con basso rischio chirurgico. Il lembo radiale dell’avambraccio è la scelta successiva nei pazienti con precedenti interventi chirurgici addominali/gastrointestinali o con un difetto parziale e in quelli obesi o con un elevato rischio chirurgico a causa di significative condizioni di comorbilità.

Il lembo di gran pettorale viene generalmente riservato a difetti parziali in pazienti maschi, come chirurgia di salvataggio dopo una ricostruzione fallita mediante lembo libero o in pazienti a rischio molto elevato.

 

 

Scelta dei Vasi Recipienti:

Come vasi recipienti vengono comunemente usati i rami dell’arteria carotide esterna e della giugulare interna se facilmente disponibili. Tuttavia, usare i vasi cervicali trasversi può evitare una dissezione difficile e rischiosa attorno all’arteria carotide nei pazienti con grave fibrosi del collo a seguito di interventi chirurgici o radioterapia precedenti.

 

Complicanze

• Fistola faringocutanea: osservate in una piccola quota di pazienti (10%). Il tasso di comparsa delle fistole è molto simile tra le ricostruzioni parziali e circonferenziali.

Solitamente le fistole si sviluppano da 1 a 4 settimane dopo l’intervento e si manifestano sotto forma di perdite di saliva o liquidi e, in alcuni pazienti, come infezioni al collo.

 

• Stenosi anastomotiche: la sospensione del faringe residuo e l’utilizzo dello stent salivare di Montgomery possono ridurre il rischio di formazione di stenosi. Di solito, le stenosi sono rilevate soltanto nella riparazione di difetti circonferenziali. Pertanto, si dovrebbe evitare di rimuovere la striscia della mucosa faringea posteriore residua e quindi trasformare un difetto non circonferenziale in uno circonferenziale, come veniva comunemente fatto con il lembo digiunale.

Negli ultimi anni, il trattamento preferito è diventata la dilatazione endoscopica con palloncino.

 

• Complicanze mediche: le più comuni sono i problemi respiratori e cardiaci. Questi comprendono polmonite, insufficienza respiratoria, aritmia, infarto miocardico e insufficienza cardiaca congestizia. Altra complicanza sistemica può essere un quadro settico per possibile necrosi ischemia del lembo e successiva colonizzazione e per trattamento inadeguato di una fistola salivare complicata.

 

 

Punti Critici della Ricostruzione Faringea

• La complessa ricostruzione faringea richiede un piano chirurgico ben congegnato e precisione chirurgica.
• Le complicanze mediche ritardano spesso il recupero e la dimissione del paziente e incidono, da ultimo, sull’esito. Un controllo medico accurato con ottimizzazione delle funzioni cardiopolmonari e un meticoloso trattamento perioperatorio possono prevenire complicanze a rischio per la vita.
• Una gestione dei tessuti e tecniche di sutura meticolose oltre che la prevenzione di tensioni anastomotiche possono minimizzare le complicanze chirurgiche.
• Un’accurata ispezione del peduncolo vascolare prima della chiusura della cute del collo può prevenire molti problemi microchirurgici, dal momento che l’ostruzione meccanica è la causa più comune di insufficienza venosa.
• Non è più accettabile fornire la necessaria copertura tessutale e ignorare l’importanza dei risultati funzionali, del sito donatore ed estetici.

 

L’area faringea è una delle più difficili da ricostruire, dal momento che questi pazienti spesso si presentano a seguito del fallimento dei trattamenti primari (ovvero, radioterapia o interventi precedenti) e recidiva della malattia.

Nello scegliere tra le opzioni disponibili per la ricostruzione faringea, i chirurghi devono valutare ciascun paziente e personalizzare i trattamenti in modo da massimizzare i risultati clinici e funzionali.

I lembi utilizzati nella ricostruzione faringea dopo exeresi chirurgica possono essere distinti in Lembi Peduncolati e Lembi Microvascolari.

 

LEMBI PEDUNCOLATI:

 

1 –  LEMBO di PLATISMA

Tipo	muscolocutaneo
Pattern di circolazione	tipo II di Mathes-Nahai
Anatomia vascolare	peduncolo dominante : branche sottomentoniere dell’arteria facciale
	peduncolo minore :  ramo superficiale dell’arteria cervicale trasversa
Innervazione	Motoria: ramo marginale del nervo faciale
	Sensitiva: nervo mentoniero del trigemino

 

 

2 – LEMBO DELTOIDEO-PETTORALE

Tipo	fasciocutaneo
Pattern  di circolazione	Tipo C di Cormack-Lambert
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: 2a e 3a branca perforante dell’A. Mammaria Interna
	peduncolo minore: 1a e 4a branca perforante dell’A. Mammaria Interna
Innervazione	2° e 4° nervo intercostale

 

 

3 – LEMBO di MUSCOLO GRANPETTORALE

Tipo	muscolare, muscolocutaneo, osteo-muscolocutaneo
Pattern di circolazione	Tipo V di Mathes -Nahai
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: branca pettorale dell’arteria toracoacromiale (ramo della succlavia) e vene comitanti
	peduncolo minore: branca pettorale dell’arteria toracica laterale, perforanti dalle arterie intercostali e mammaria interna e vene comitanti
Innervazione	Motoria: nervi pettorali laterali e rami dal nervo pettorale mediale
	Sensitiva: dal 2° al e 7° nervo intercostale

 

4 – LEMBO di TRAPEZIO

Tipo	muscolare o muscolocutaneo
Pattern di circolazione	Tipo II di Mathes-Nahai
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: branca ascendente e discendente dell’arteria cervicale trasversa (ramo della succlavia) e vene
	peduncolo minore: branche dell’arteria occipitale e vene;arteria scapolare dorsale e vene;perforanti dell’arteria intercostale posteriore e vene
Innervazione	Motoria: nervo accessorio spinale
	Sensitiva: 3° e 4° nervo cervicale e rami dai nervi intercostali posteriori

 

 

5 – LEMBO ad ISOLA sull’ARTERIA SOVRACLAVEARE

Questo lembo fasciocutaneo è locoregionale, assiale, sottile, flessibile e puó essere prelevato rapidamente e con facilità; è vascolarizzato, con un colore similare alla zona da ricostruire.

Può essere utilizzato per la ricostruzione della mandibola, tracheostoma, base del cranio, intraorale e difetti cutanei facciali.

I vantaggi di tale lembo sono:

– minima morbidità del sito donatore: infatti non è stata rilevato indebolimento dei movimenti dell’arto superiore nei pazienti ricostruiti con tale lembo.

– affidabilità del peduncolo

– facilità nel prelievo (meno di un’ora); non è richiesta una competenza microvascolare ed i prolungati tempi operatori che si hanno utilizzando i lembi liberi.

 

 

LEMBI LIBERI ( o MICROVASCOLARI)

Indicazioni e controindicazioni: particolarmente brillanti in termini di perfusione, questi lembi hanno consentito di trattare  situazioni considerate un tempo assolutamente sfavorevoli, come gli esiti di radioterapia o i focolai cronici di infezione. La possibilità di utilizzare lunghi peduncoli vascolari e la chance di prelievo dei lembi più sottili e quindi più versatili ai fini ricostruttivi rispetto ai lembi miocutanei convenzionali giustificano oggi la diffusione dei lembi microvascolari. Questi lembi presentano notevoli vantaggi rispetto ai lembi convenzionali, non ultima la possibilità di trasferire tessuti diversi (cute, muscoli, segmenti ossei), singolarmente o associati nell’ambito dello stesso lembo. L’indicazione del tipo di tessuto e quindi del lembo che deve essere trasferito è determinata dalla profondità della perdita di sostanza, dall’estensione dell’area da riparare, dalla necessità o meno di una ricostruzione ossea e, per esempio, nell’ambito della cavità orale, dalla necessità o meno dell’allestimento di una fodera interna. Negli anni il fattore età non è più ritenuto una controindicazione assoluta all’utilizzo di un lembo microchirurgico. Al contrario, invece, è stato dimostrato come lo stato del sistema vascolare, le condizioni generali e lo stato nutrizionale  rivestano un importante significato. E’ chiaro quindi che malattie vascolari occlusive come l’aterosclerosi o anche l’ipertensione arteriosa possano rappresentare controindicazioni relative. La radioterapia non è più ritenuta incompatibile con il trasferimento di un lembo microchirurgico.

 

Classificazione dei lembi liberi maggiormente utilizzati nella ricostruzione dell’oro- ed ipofaringe

Tipo di lembo	Autore che l’ha proposto	Anno di immissione
ANTEBRACHIALE RADIALE	Yang e Song	1981
LEMBO MIOCUTANEO TRASVERSO di RETTO ADDOMINALE (TRAM)	Holmstrom	1979
LEMBO sulle PERFORANTI DELL’ARTERIA EPIGASTRICA INFERIORE PROFONDA (DIEAP)	Koshima e Soeda	1989
LEMBO ANTEROLATERALE di COSCIA	Song	1984
LEMBO SCAPOLARE	Dos Santos	1980
LEMBO GRANDE DORSALE o LATISSIMO	Olivari	1976
LEMBO di MUSCOLO GRACILE	Harii	1976
LEMBO di DIGIUNO	Coleman	1987

 

 

1 – LEMBO ANTEBRACHIALE RADIALE

Tipo	fasciocutaneo o osteo-fasciocutaneo
Pattern di circolazione	Tipo B di Cormack-Lamberty
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: l’arteria radiale e i suoi rami settocutanei
Innervazione	Sensitiva: la branca sensitiva del nervo radiale, il nervo brachiale cutaneo interno ed il nervo muscolocutaneo
Caratteristiche	ha un rapporto spessore-contenuto uguale → la scelta del lembo radiale o ALT dipende dallo spessore del lembo che si vuole ottenere (es. per ricostruire un’emilingua si necessità di un lembo dotato di una certa mobilità, un lembo sottile è più mobile di un lembo di maggior spessore).
Vantaggi	– versatilità di forme e dimensioni (es. la grande lunghezza di questo lembo permette il suo l’utilizzo anche per la ricostruzione peniena o l’uretra);- peduncolo vascolare lungo, costituito da vasi di calibro considerevole;- il lembo radiale può essere utilizzato come lembo “flow through” in cui la radiale del peduncolo vascolare di questo lembo fornisce il sangue ad un lembo libero di perone ad esempio;- la cute di questa sede è sottile e glabra.
Svantaggi	– l’esito cicatriziale non è ottimale; la sede di prelievo deve essere coperta con un innesto di cute, può essere chiusa di prima intenzione solo se la lunghezza ≤ 2 – 3 cm.- il lavoro in tandem tra due equipe risulta difficoltoso;

 

 

 

2 – LEMBO MIOCUTANEO TRASVERSO di RETTO ADDOMINALE (TRAM)

Tipo	muscolare o miocutaneo
Pattern di circolazione	tipo III di Mathes-Nahai
Anatomia vascolare	peduncoli dominanti: arteria epigastrica superiorearteria epigastrica inferiore profondapeduncoli minori: arterie intercostali e sottocostali e rispettive vene comitanti
Innervazione	motoria: dagli ultimi sei nervi intercostali (T7–T12)sensitiva: dai nervi cutanei laterali degli stessi nervi intercostali.

 

 

3 – LEMBO sulle PERFORANTI dell’ARTERIA EPIGASTRICA INFERIORE PROFONDA (DIEAP)

Tipo	adipocutaneo
Anatomia vascolare	il peduncolo è rappresentato dalle perforanti muscolocutanee dell’arteria epigastrica inferiore profonda (DIEA)
Innervazione	nervi intercostali T11 e T12

 

Il suo utilizzo nella ricostruzione del cavo orale è limitato alle glossectomie totali e alle vaste perdite di sostanza della testa e del collo. Nelle ricostruzioni della lingua il lembo viene allestito prelevando oltre alla quota adipocutanea, anche la fascia, con l’obiettivo di garantire allo stesso lembo una maggior solidità e sostegno. Nelle ricostruzioni maggiori oppure, più frequentemente per le ricostruzioni di testa e collo, si solleva il lembo a maggior asse verticale oppure obliquo a partire dalla regione ombelicale (lembo obliquo secondo Taylor).

 

 

4 –  LEMBO ANTEROLATERALE di COSCIA (ALT)

Tipo	cutaneo o fasciocutaneo
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: perforanti muscolocutanee o settocutanee della branca discendente dell’arteria femorale circonflessa laterale e due vene comitanti
Innervazione	nervo cutaneo laterale della coscia
Caratteristiche	indicato per la ricostruzione di tessuti molli che richiede uno spessore maggiore, permette di confezionare un lembo di ampie dimensioni e di chiudere il sito donatore con sutura di prima intenzione (se la larghezza dell’isola cutanea ≤ 8 cm); più il BMI del soggetto è alto, più spesso sarà il lembo per la presenza di tessuto adiposo (anche se i pazienti affetti da questi tipo di tumori sono generalmente fumatori e consumatori di alcool, quindi spesso molto magri).
Vantaggi	-versatilità di forma e dimensioni ( es. permette di effettuare una ricostruzione OUT/IN del cavo orale, ricostruendo porzione cutanea e la corrispondente porzione mucosa; può facilmente essere tubulizzato per la ricostruzione di una struttura anatomica dotata di lume come l’ipofaringe);- peduncolo vascolare lungo, costituito da vasi di calibro considerevole;- buona chiusura del sito donatore;- esito cicatriziale soddisfacente; – permette di lavorare facilmente in doppia equipe;
Svantaggi	La cute è molto diversa da quella del volto, per il colore, per la presenza di peli;
Indicazioni	le indicazioni sono lo spessore e dimensioni richieste dal tipo di intervento.
Controindicazioni	Pregressi traumi o lesioni vascolari nella zona donatrice e patologie vascolari

 

Il lembo ALT può essere allestito come lembo cutaneo oppure fascio-cutaneo oppure lembo composito o chimera includendo anche una porzione del vasto laterale. Trova numerose indicazioni sia come lembo libero che come lembo peduncolato. Come lembo libero può essere  utilizzato in molti distretti anatomici, primo fra tutti il distretto cervico-facciale. L’indicazione principale è rappresentata dai procedimenti ricostruttivi dopo glossectomia totale, ricostruzioni parziali o totali del faringe e della base linguale: è possibile prelevare lembi di grosse dimensioni che poi, opportunamente modellati, garantiscono buoni risultati funzionali; questo lembo, infatti, può essere facilmente assottigliato, fino a raggiungere lo spessore di pochi cm, garantendo una buona ripresa funzionale di fonazione e deglutizione. Ma il lembo ALT può essere utilizzato anche per colmare difetti che esitano dopo ampie demolizioni di neoplasie comprendenti i tessuti molli della faccia.

 

 

5 – LEMBO ANTEROMEDIALE di COSCIA (AMT):

Tipo	cutaneo o fasciocutaneo
Anatomia vascolare	è nutrito con perforanti cutanee dell’arteria femorale, dall’a. femorale circonflessa laterale, dai rami discendenti mediale o laterale, dal ramo innominato o da un ramo minore diretto al muscolo retto femorale.
Innervazione	nervo cutaneo laterale della coscia
Caratteristiche	é una valida alternativa al lembo ALT per la copertura dei tessuti molli nella ricostruzione della testa e collo, quando i pazienti non hanno perforanti nel territorio del lembo ALT.

 

 

6 – LEMBO SCAPOLARE e PARASCAPOLARE

Tipo	fasciocutaneo o osteocutaneo
Pattern di circolazione	tipo B della classificazione di Cormack-Lamberty
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: arteria scapolare circonflessa e una vena comitante
Innervazione	sensitiva: rami cutanei posteriori e laterali provenienti dal 3°, 4° e 5° nervo intercostale

 

 

7 – LEMBO GRANDE DORSALE o LATISSIMO

Tipo	muscolare o muscolocutaneo
Pattern di circolazione	tipo V della classificazione di Mathes-Nahai
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: arteria toracodorsalepeduncoli minori: perforanti delle quattro aa.lombari e rami dorsali della nona, dalla decima e undicesima arteria intercostale con relative vene comitanti
Innervazione	motoria: nervo toracodorsale del plesso brachialesensitiva: nervi intercostali

 

8 – LEMBO di MUSCOLO GRANDE DENTATO o SERRATO ANTERIORE

Tipo	muscolare o muscolocutaneo
Pattern di circolazione	tipo III della classificazione di Mathes-Nahai
Anatomia vascolare	2 peduncoli dominanti: arteria toracica laterale e il ramo proveniente dall’arteria toracodorsale
Innervazione	motoria: nervo toracico lungo del plesso brachialesensitiva: nervi intercostali

 

9 – LEMBO di MUSCOLO GRACILE

Tipo	muscolare o muscolocutaneo
Pattern di circolazione	tipo II della classificazione di Mathes-Nahai
Anatomia vascolare	peduncolo dominante: ramo terminale dell’a.femorale circonflessa mediale1 o 2 peduncoli minori: hanno origine dall’arteria femorale superficiale
Innervazione	motoria: ramo anteriore del nervo otturatore

 

10 – LEMBO di DIGIUNO

L’utilizzo del lembo libero di digiuno è una tecnica ormai standardizzata per la ricostruzione dei difetti dell’ipofaringe e dell’esofago cervicale.

La dissezione chirurgica inizia con l’isolamento dei vasi mesenterici fino alle loro origini nell’arteria e vena mesenterica superiori. Il segmento digiunale prescelto, normalmente di circa 15-20 cm di lunghezza, viene diviso usando una stapler lineare.

Tipo	viscerale
Anatomia vascolare	viene scelto il segmento digiunale normalmente centrato sui vasi della seconda arcata mesenterica dal legamento di Treitz.
Innervazione	plesso celiaco

 

 

 

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                         ^{Articolo di 6 pagine  pubblicato nella rivista on line “ Subsidium Medicinae” autorizzazione n° 1396/2011 RCC del Tribunale di Ancona.}

                                                                                                                                                                                                              ^{il Direttore}

                                                                                                                                                                                                        ^{Prof. Piero Guidarelli}

 

  

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