Unità Operativa di Micro_Chirurgia Plastica Ricostruttiva e Chirurgia della Mano

Direttore Dr. Michele Riccio

Zingaretti N., Riccio M.

 

I lembi liberi costituiscono oggi un apporto fondamentale e indispensabile nella chirurgia ricostruttiva cervicofacciale. Le loro principali indicazioni consistono nelle tecniche chirurgiche di exeresi neoplastica della testa e del collo, che comportano perdite di sostanza complesse e spesso estese.

La chirurgia oncologica del distretto testa e collo pone di fronte alla dicotomica scelta rappresentata dalla necessità di asportare, con la più ampia radicalità, la zona colpita dalla neoplasia e, al contempo, la riduzione al minimo delle sequele estetico-funzionali.

Quando si trattano tumori che interessano tali organi, è fondamentale la conservazione delle funzioni, avendo come obiettivo fondamentale anche la cosmesi. Un ruolo importante in tale campo rivestono le tecniche di ricostruzione utilizzate dopo la demolizione e in particolare i lembi peduncolati, lembi rivascolarizzati fasciocutanei e miocutanei, e i lembi microvascolari.

L’impiego di lembi liberi rivascolarizzati ha indubbiamente rivoluzionato la ricostruzione dei difetti del distretto testa-collo conseguenti alla chirurgia oncologica, ai traumi o alla complicanze della radioterapia. Allo stato attuale, il trattamento chirurgico delle neoplasie del distretto cervico-cefalico non può prescindere da un’adeguata ripresa funzionale e morfologica dell’organo che, specialmente in virtù delle migliorate condizioni prognostiche, deve offrire al paziente la migliore qualità di vita. Sotto questo aspetto, i lembi liberi rivascolarizzati permettono una ricostruzione in grado di riprodurre l’anatomia tridimensionale delle componenti sacrificate e, in casi particolari, di ristabilire importanti funzioni quali la masticazione e la sensibilità intrinseca dell’organo.

 

 

QUALITA’ della VITA DOPO TRATTAMENTO CHIRURGICO

Nonostante i progressi tecnologici sia in campo diagnostico che terapeutico la prognosi di questi tumori, strettamente legata alla sede della malattia primitiva ed alla sua tempestiva diagnosi, è rimasta più o meno invariata negli ultimi 20 anni (con una sopravvivenza globale a 5 anni del 20% per il carcinoma dell’ipofaringe); è stato osservato, invece, un miglioramento dei risultati funzionali in particolare per quanto concerne la preservazione dell’organo ed il ripristino della funzione.

La qualità di vita del paziente con patologia oncologica della testa e del collo è d’altro canto nettamente migliorata.

Merito di suddetto miglioramento va sicuramente ad una serie di innovazioni apportate negli ultimi 30 anni che sono riconducibili a 3 ambiti maggiori: tecnico (chirurgia ricostruttiva, chemioradioterapia), tecnologico (microscopi, materiali di osteosintesi, imaging, IMRT [Intensity Modulated RT]) e metodologico (istituzione di tumor board multidisciplinari).

L’introduzione dei lembi, il gran pettorale prima, e i lembi liberi microvascolari poi, ha permesso di raggiungere due obiettivi: un marcato miglioramento della funzione e delle qualità della vita nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico; la possibilità di effettuare resezioni più ampie e oncologicamente radicali del tumore.

Nonostante il risultato terapeutico, nel rispetto del concetto della radicalità oncologica, rimanga l’obiettivo principale da perseguire, diventa oggigiorno importante definire il significato della qualità di vita (QOL) del paziente oncologico, che insieme al Performance Status (PS) divengono indispensabili nella pianificazione e nella valutazione dei risultati terapeutici nel paziente oncologico. In letteratura sono state descritte otto scale di valutazione specifici per pazienti con tumori della testa e del collo.Tra le scale più utilizzate ricordiamo: PSS-HN (The Performance Status Scale for Head and Neck), HNRQ (Head and Neck Radiotherapy Questionnaire); UW-QOL (University of Washington Quality of Life Questionnaire); FACT-H&N (Functional Assesment of Cancer Therapy-Head and Neck Scale); EORTC QLQ-C30 (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire); EORTC QLQ-HN35 (European Organization for Research and Treatment Quality of Life Questionnaire – Head & Neck); QOL-RTI/HN (Quality of Life – Radiation Therapy Instrument Head and Neck Module).

Studi sulla qualità della vita nella chirurgia della testa e collo hanno dimostrato come i fattori ritenuti più importanti dai pazienti sono la parola, la masticazione e la deglutizione e i risultati appaiono peggiori nei pazienti che sono stati sottoposti a glossectomia totale o subtotale (resezione di almeno il 75% della lingua) rispetto a quelli che vanno incontro alla resezione del palato molle.

La severità del deficit funzionale dipende non solo dal sito del tumore ma anche dall’estensione delle resezione chirurgica. Per quanto riguarda la parola e la deglutizione, la glossectomia totale e subtotale sono associate a dei risultati peggiori rispetto alla resezione parziale (tra il 25% e il 50%) della lingua.

 

VALUTAZIONE della DEGLUTIZIONE

I pazienti con tumore avanzato della testa e collo spesso sono affetti da disfagia orofaringea, come risultato della stessa patologia o dei trattamenti necessari per risolverla. La valutazione clinica della deglutizione ha lo scopo di identificare i soggetti che presentano segni e sintomi di disfagia e di valutarne la severità.

Questo tipo di valutazione può essere effettuata tramite differenti tipi di test oppure da esami strumentali. Tra i test non strumentali che posso essere effettuati, differenti sono i questionari: Deglutition Handicap Index (DHI), MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI), Swallow Quality of Life (SWA-QQL), Swallowing Ability Scale System (SAS).

Gli esami strumentali di indagine della deglutizione possono essere distinti in:

1. Morfologiche (Ipofaringo-laringoscopia o Rx faringo-esofageo)
2. Funzionali (Videofluoroscopia o Scintigrafia oro-faringo-esofagea o Manometria)

 

VALUTAZIONE del RISULTATO ESTETICO

Il risultato estetico e funzionale è stato valutato utilizzando la Scala di Likert, adattandola alle nostre esigenze, nei pazienti visti durante il follow-up a distanza di 6 mesi dalla chirurgia di salvataggio.

 

 

Esperienza Clinica

 

Lo scopo di questo studio è stato quello di analizzare nel follow-up di questi pazienti, i risultati funzionali (la loro sopravvivenza, le complicanze postoperatorie, la qualità della vita, la fonazione e la deglutizione) dopo intervento di faringectomia circolare o parziale e ricostruzione con lembo oppure in casi di chirurgia dell’orofaringe (base lingua, tonsilla palatina) generalmente dopo trattamento radiochemiotarapico, quali glossectomie totali o subtotali estesi alle pareti faringee e successiva ricostruzione, al fine di definire il miglior metodo ricostruttivo.

 

Materiali e metodi

Abbiamo effettuato un’analisi retrospettiva delle cartelle cliniche di 137 pazienti affetti da carcinoma dell’orofaringe e 43 da carcinoma dell’ipofaringe giunti alla nostra osservazione  presso il Policlinico Agostino Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, tra il Gennaio 2005 e il Settembre 2012. In questa popolazione abbiamo rivalutato ai fini del presente lavoro solo i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico di salvataggio dopo chirurgia primaria (9) o dopo trattamento radiochemioterapico (20) per carcinoma dell’orofaringe ed ipofaringe.

Quindi sono stati raccolti i dati di 30 pazienti che sono giunti alla nostra osservazione per neoplasia del orofaringe (24) ed ipofaringe (6) che hanno richiesto, dopo fallimento del trattamento radioterapico, un intervento di faringectomia parziale o circonferenziale, in associazione allo svuotamento laterocervicale mono o bilaterale (a seconda delle indicazioni), e ricostruzione con lembo (peduncolato o libero).

 

I  pazienti sono stati sottoposti, a distanza di almeno 6 mesi dalla chirurgia di salvataggio,ai seguenti questionari e valutazione con le seguenti scale: Washington University Quality of Life (UW-QoL), Swallowing Ability Scale (SAS), EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-HN35, Scala di Likert.

 

Risultati

Dai dati in nostro possesso emerge che il sesso maschile è marcatamente più frequente del sesso femminile; si evidenziano due picchi di incidenza nella prima metà della VI decade e nella prima metà della VII decade.

Dei nostri 28 pazienti, 11 sono stati trattati per un tumore primitivo, 17 per una recidiva di una neoplasia a livello dell’orofaringe ed ipofaringe dopo trattamento radio-chemioterapico con intento curativo. La ricostruzione è stata eseguita immediatamente dopo la fase oncologica demolitiva in tutti e 28 pazienti.

Dei 28 pazienti, 2 pazienti erano affetti da un tumore T₁, 2 da un tumore T₂, 10 da un T₃, 12 da una neoplasia T_4A e 2 da una neoplasia T_4B (secondo il TNM dell’ UICC 2010), con una distribuzione per stadi organizzata nel modo seguente: 5 pazienti al III stadio (18 %), 13 pazienti allo stadio IVa (46 %) e 10 pazienti allo stadio IVb (36 %). Dal punto di vista linfonodale, 10 pazienti non presentavano metastasi, 18 presentavano un coinvolgimento linfonodale, di cui  4 allo stadio N₁, 12 allo stadio N₂ e 2 allo stadio N₃.

Di questi 28 pazienti, 22 erano tumori dell’orofaringe (57,2% della base lingua, 21,5% tonsilla palatina e parete laterale del faringe), 6 neoplasie dell’ipofaringe (21,5%). Dal punto di vista istologico, 26 pazienti erano affetti da carcinoma a cellule squamose, mentre i restanti 2 pazienti da carcinoma adenoideocistico.

 

Parte ricostruttiva: il lembo Antero-laterale di coscia (ALT) è stato nettamente il più utilizzato (52 % dei casi) nella nostra clinica per affrontare il tempo ricostruttivo. Dei restanti, in 6 pazienti è stato utilizzato un DIEP (19 %), in 1 paziente l’IMAP (3 %), in 3 pazienti il gran pettorale (10 %) e in 4 il retto dell’addome (14 %).

 

Complicanze Post-operatorie: 12 pazienti hanno presentato complicanze postoperatorie.  Un paziente ha presentato ischemia e trombosi arteriosa del lembo microvascolare risoltasi con revisione di microanastomosi e rivascolarizzazione precoce in 1° giornata post-operatoria. 8 pazienti, dei quali 1 sottoposto a ricostruzione dell’ipofaringe e 7 della base della lingua, hanno presentato fistola salivare che ha determinato un allungamento dei tempi di degenza per medicazioni e ripresa dell’alimentazione per os. 2 pazienti, infine, hanno presentato una subatrofia del lembo a distanza di 2 mesi dall’intervento chirurgico ed 1 di questi è stato sottoposto ad una nuova ricostruzione con lembo ALT per difetto della base della lingua in esiti di chemioradioterapia.

Le altre complicanze post-operatorie che si sono presentate in altri 2 pazienti sono al sistema cardio-polmonare e una complicanza infettiva (sono legate alle condizioni generali preoperatorie dei pazienti).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti durante l’intervento a tracheotomia per esigenza legate alla gestione del paziente nel postoperatorio, 4 di questi hanno chiuso la tracheotomia nei tempi usuali (avvenuta in media in XXVIII giornata post-operatoria), mentre 24 di essi al follow-up presentavano ancora la tracheotomia.

Infine durante la procedura chirurgica i pazienti hanno posizionato SNG o PEG per permettere un’alimentazione enterale  nell’immediato postoperatorio. Solo 16 dei nostri pazienti hanno potuto rimuovere definitivamente il presidio per l’alimentazione enterale, mentre 13 pazienti non hanno potuto rimuovere la PEG per disfagia severa o moderata.

Ad oggi, 10 pazienti sono deceduti, di questi 3 a causa della progressione della malattia, ed il restante per cause indipendenti dalla malattia. 15 sono in vita e non presentano recidive; mentre 3 pazienti sono in vita e presentano recidive. 3 pazienti sono in vita e presentano metastasi a distanza (a livello polmonare).

La sopravvivenza media dei nostri pazienti dal momento della diagnosi all’ultimo follow-up è risultata essere di 30 mesi (range: 6 – 84) per cui le analisi statistiche sono state valutate a 3 anni; invece, la sopravvivenza media dei nostri pazienti dal momento della chirurgia di salvataggio all’ultimo follow-up è risultata essere di 23 mesi (range: 2 – 83).

 

 

Discussione

Le innovazioni tecniche e tecnologiche in ambito di chirurgia oncologica e ricostruttiva hanno permesso di aumentare significativamente la sopravvivenza dei pazienti affetti da neoplasie maligne della testa e del collo, ed in particolare dell’orofaringe ed ipofaringe. Se in passato l’indicazione all’intervento chirurgico significava necessariamente sequele funzionali importanti, le attuali possibilità delle tecniche ricostruttive e riabilitative permettono al paziente di condurre una vita dignitosa dopo l’intervento e nel contempo incoraggiano il chirurgo ad eseguire demolizioni più ampie e quindi sicure dal punto di vista oncologico.

Nel corso degli ultimi anni si è sviluppato un maggior impegno per affrontare la riabilitazione e la qualità della vita dei pazienti con cancro della testa e collo, con maggior interesse nella considerazione dei difetti della deglutizione e della fonazione.

La fase ricostruttiva rappresenta, in termini di qualità della vita e recupero della funzione, uno stadio critico: il bisogno di preservare la funzione e l’apparenza estetica attraverso misure ricostruttive appropriate è diventata sempre più evidente.

Lo scopo di questo studio è stato quello di analizzare nel follow-up di questi pazienti, i risultati funzionali (la loro sopravvivenza, le complicanze postoperatorie, la qualità della vita, la fonazione e la deglutizione) dopo intervento di faringectomia circolare o parziale e ricostruzione con lembo oppure in casi di chirurgia dell’orofaringe (base lingua, tonsilla palatina) generalmente dopo trattamento radiochemiotarapico, quali glossectomie totali o subtotali estesi alle pareti faringee e successiva ricostruzione al fine di definire il miglior metodo ricostruttivo.

I parametri di risultato dopo trattamento del tumore includono la sopravvivenza complessiva, la sopravvivenza libera da malattia, la sopravvivenza malattia-specifica e le complicazioni correlate al trattamento. Dopo il trattamento, comunque, il risultato funzionale risulta di massima importanza per la qualità della vita del paziente; infatti, le moderne tecniche microchirurgiche mirano a mantenere un’adeguata funzione dell’organo.

 

Sopravvivenza: le sopravvivenze complessive del campione analizzato è stata, a 36 mesi, del 42%  per ipofaringe, 45% per base lingua ed 80% per tonsilla; la migliore prognosi dei pazienti trattati con chirurgia di salvataggio per tumori della tonsilla precedentemente sottoposti a radiochemioterapia è legata al fatto che il trattamento della recidiva/ripresa di malattia è stato generalmente eseguito dopo 3-6 mesi dal trattamento iniziale e quindi sembrerebbe essere legato alla precoce diagnosi di recidiva ed all’estensione limitata della recidiva stessa che ha consentito di eseguire una ricostruzione mediante tonsillectomia allargata associata ad emiglossectomia.

La sopravvivenza si riduce vorticosamente con l’aumentare dello stadio, dato compatibile con la letteratura. Chiaramente non possiamo parlare di significatività statistica poiché il 46 % dei nostri pazienti si trovava allo stadio IV_A, il 36 % allo stadio IV_B, mentre le altre popolazioni sono composte da un numero estremamente esiguo (1, 2 o 3 pazienti).

Anche la differenza di sopravvivenza per stadio nella nostra casistica risulta essere in linea con i lavori presenti in letteratura e le relative sopravvivenze, in particolare per gli stadi precoci, ove si fa riferimento come sottosede all’orofaringe piuttosto che all’ipofaringe. La scelta del lembo microvascolare non sembrerebbe influenzare la sopravvivenza anche se per alcuni tipi di ricostruzione il campione da confrontare è esiguo. Analizzando, invece, per sottosede l’orofaringe ed in dettaglio la base lingua, sembrerebbe non esserci differenza significativa tra l’utilizzo del DIEP e dell’ALT.

 

Complicanze: i lembi microvascolari risultano sicuri nella ricostruzione dopo resezione faringea riguardo all’alto tasso di sopravvivenza del lembo e alla bassa mortalità.

Nonostante studi in letteratura dimostrino l’affidabilità della ricostruzione mediante lembi liberi, si verificano una considerevole quantità di complicanze mediche e chirurgiche postoperatorie, allungando la degenza postoperatoria. Le complicanze sono dovute alla compromissione generale della salute del paziente con tumore faringeo, all’uso di alcol e tabacco, all’età avanzata e alla lunga durata dell’intervento chirurgico.

Complicanze post-operatorie sono sorte nel 43% dei casi.

Dalla nostra casistica risulta che l’utilizzo del lembo ALT è quello maggiormente associato con subatrofia del lembo (2 casi) e con formazione di fistole salivari (4 casi); anche il lembo DIEP presenta, rispetto agli altri lembi utilizzati, un alto tasso di fistole. Non abbiamo, invece, osservato complicanze maggiori quali failure dei lembi bensì in un solo caso è stato necessario effettuare un’immediata revisione in prima giornata postoperatoria per rivascolarizzare il lembo ALT.

La degenza media dei nostri pazienti è stata di 49 giorni (range 18 – 99 giorni), tale durata è superiore alla media dei lavori presenti in letteratura, ma è giustificata dal fatto che la ripresa dell’alimentazione è stata tardiva poichè non è stato disponibile un adeguato supporto dai centri di nutrizione enterale domiciliare, il che costringeva ad un prolungamento della degenza ospedaliera sino alla fornitura dei presidi adeguati per la gestione della nutrizione a domicilio.

I pazienti con la degenza maggiore sono stati generalmente pazienti con fistola salivare, nei quali in 2 casi si è proceduto, dopo la risoluzione delle complicanze infettive, a revisione chirurgica. Per evitare il tasso di fistole, in letteratura è variamente proposto l’utilizzo di stent salivari tipo Montgomery.

Abbiamo inserito in questo paragrafo anche le complicanze legate al trofismo del lembo, in quanto dalla nostra esperienza abbiamo osservato che sebbene in termini di ripresa dell’alimentazione in fase iniziale il lembo ALT sembrerebbe migliore del DIEP, a lungo termine si è osservato una subatrofia dello stesso ed uno scivolamento; questo è successo  prevalentemente negli uomini, probabilmente legato alla minor rappresentazione del tessuto adiposo della coscia e questo spingerebbe a preferire, in particolare nella ricostruzione dei difetti della base lingua, l’utilizzo del DIEP o del retto addominale piuttosto che dell’ALT per il sesso maschile. Anche se, in termini di capacità deglutitoria, i risultati migliori sono stati ottenuti con l’ALT.

Come ulteriore spunto di ricerca, inoltre, stiamo valutando le potenzialità dell’utilizzo del lipofilling a livello della base lingua per ovviare ai problemi deglutitori in questi pazienti, anche se risultati a lungo temine non sono ancora prevedibili ed esulano da questa trattazione.

 

Qualità della Vita: la qualità della vita rappresenta un importante indice per valutare il risultato nell’assistenza sanitaria. Un’adeguata scala della QoL comprende ogni componente oggettiva e soggettiva importante alla popolazione (copertura), dà valori compatibili in misure ripetute (affidabilità), misura ciò che si prefigge di misurare (validità), fornisce un cambiamento nel punteggio nel momento in cui si ha un effettivo cambiamento della QoL (reattività), ed è in grado di riflettere le vere differenze nella QoL (sensitività).

La valutazione della qualità della vita è particolarmente rilevante nei pazienti con tumore dell’orofaringe ed ipofaringe. La chirurgia e la radioterapia spesso influenzano negativamente l’armonia del volto e le funzioni di base come la respirazione, la fonazione e la deglutizione. Tali funzioni alterate e l’aspetto possono essere percepite negativamente dagli altri, a questo scopo vengono utilizzati dei questionari validati.

Per la valutazione della qualità della vita sono stati usati (almeno a 6 mesi dal trattamento chirurgico di salvataggio) dei questionari validati in letteratura, come il UW-QOL (University Washington Quality of Life) e EORTC-C30.

In condizioni di base, è più forte l’associazione tra uno stadio avanzato del tumore con un basso QoL rispetto all’età e al sesso. Analogamente, l’ipofaringe (come sito d’origine del tumore) è più facilmente correlato con un risultato peggiore della QoL rispetto ad altre sedi di possibile origine del tumore della testa e del collo. Le pazienti di sesso femminile presentano maggiori problemi emotivi e funzionali rispetto al sesso maschile, anche se tale patologia è meno frequente nel sesso femminile. Inoltre le problematiche maggiori sono emerse negli score riguardanti le disabilità e la perdita del gusto e della saliva in particolare nei pazienti con ricostruzioni totali o subtotali della lingua, anche se nei 2 pazienti osservati a lungo termine, mentre le problematiche legate all’attività, al dolore, all’ aspetto e al divertimento sono migliorate rispetto al controllo a 6 mesi dall’intervento, le problematiche legate alla saliva ed alla deglutizione sono rimaste pressocchè analoghe.

Nei nostri casi abbiamo osservato uno score all’EORTC QLQ-C30 e HN35 migliore nei casi trattati con DIEP e Pettorale rispetto ai casi con ALT; una giustificazione di tale risultato potrebbe essere dovuto al fatto che nei casi trattati con ALT, anche se la ricostruzione era esteticamente più valida, la ripresa dell’alimentazione e le possibilità di una rapida ripresa di vita normale sono state inficiate.

Secondo i dati da noi raccolti, la qualità della vita è globalmente peggiorata dopo l’intervento chirurgico e non ritorna ai livelli preoperatori durante il follow-up.

Viene rilevata una riduzione significativa della deglutizione, del linguaggio e talora nell’aspetto.

 

 

Deglutizione: nel paziente che ha beneficiato di una ricostruzione con lembi la quantità di base della lingua residua è significativamente correlata con la funzione deglutitoria, indicando la presenza di minori problemi deglutitori in caso di ridotte resezioni. E’ stato visto che migliore è il riempimento del volume resecato con il lembo, migliore sarà la deglutizione rilevata. I pazienti ricostruiti con lembi hanno, però, una deglutizione peggiore rispetto ai pazienti chiusi per prima intenzione o con un innesto cutaneo. Inoltre la RT ha un significato prognostico negativo sulla deglutizione.

Tutti i pazienti sono stati in grado di deglutire, almeno i liquidi, essendo l’abilità alla deglutizione non correlata al lembo usato per la ricostruzione ma all’estensione del difetto e soprattutto al trattamento adiuvante, che tende a rendere più difficile il pieno recupero funzionale della deglutizione.

Abbiamo utilizzato in 15 pazienti come da precedenti studi di scuola la scintigrafia della deglutizione effettuata precocemente entro la 10a giornata. Abbiamo valutato nei vari pazienti sia parametri semiquantitativi che qualitativi e li abbiamo confrontati in base al tipo di lembo utilizzato nella fase ricostruttiva; tra i parametri semiquantitativi abbiamo analizzato: OTT (tempo di transito orale), PTT (tempo di transito faringeo) e l’ETT (tempo di transito esofageo). Abbiamo osservato differenze non statisticamente significative nell’uso dei diversi lembi. L’unico dato significativo è stata la differenza nell’ETT tra DIEP ed ALT probabilmente proprio perché, sebbene il DIEP sia più voluminoso e nella fase orale ed orofaringea garantisca performance migliori, nella fase finale si assiste ad un rallentato svuotamento faringoesofageo postdeglutitorio per la presenza di ristagno più importante e quindi potrebbe dare come effetto lo svantaggio di avere delle inalazioni silenti.

La deglutizione, sia in fase orale che in fase faringea, risulta profondamente alterata nella quasi totalità dei pazienti, presentando morfologia scintigrafica anomala, con deglutizioni incomplete e multiple ed, a vario titolo, anomale. E’ complesso stratificare fra i vari sottogruppi, in quanto non vi sono differenze di sorta nei dati. Tutti i pazienti, infatti, presentano le medesime anomalie dinamiche per quanto riguarda la fase orale (a titolo di esempio solo 1 paziente su 15 presenta una fase di deglutizione orale completa, di conseguenza stratificare per questo parametro non da alcuna informazione; allo stesso modo, nessun paziente presenta una fase faringea della deglutizione completa).

La deglutizione è stata valutata, inoltre, con lo Swallowing Ability Scale (SAS): questa scala valuta il metodo d’assunzione del cibo, il tempo necessario all’assunzione del cibo e la consistenza del cibo che può essere ingerita. I dati ottenuti sono stati confrontati in base al tipo di lembo utilizzato per la ricostruzione. E’ emerso che, sia per quanto riguarda la capacità deglutitoria sia per l’intellegibilità del linguaggio, il lembo ALT risulta essere il migliore rispetto agli altri lembi utilizzati.

 

Per la valutazione del linguaggio dopo chirurgia di salvataggio e ricostruzione con lembo sono state usate due scale: la Speech Tagushi Score (che divide i pazienti in 5 categorie, da 1 – compreso chiaramente – a 5 -non può essere compreso-) e la Speech Intelligibility Scale ( che classifica l’intelligibilità del linguaggio in scarsa, accettabile o buona).

Dai risultati ottenuti non si sono avute differenze statisticamente significative rispetto ai vari tipi di lembi utilizzati.

 

Abbiamo poi valutato, nel follow-up dei nostri pazienti, i risultati estetici a livello del volto, del collo e del sito donatore dapprima esaminando queste aree di interesse, poi associando ad ogni risultato un punteggio (le abbiamo valutate in ottimo, buono, sufficiente e scarso risultato estetico).

Dai risultati ottenuti possiamo evincere come non ci siano sostanziali differenze a livello del volto e del collo per quanto riguarda il differente tipo di lembo utilizzato; invece, a livello del sito donatore, il lembo ALT è risultato essere migliore rispetto agli altri (poiché è minima la morbidità, quasi sempre chiuso per prima senza significanti sequele).

 

 

Conclusioni

La ricostruzione del Faringe continua a rappresentare una sfida formidabile per i chirurghi plastici ricordando brevemente il ruolo centrale che questa regione anatomica presenta in molte funzioni fisiologiche, talora vitali come l’alimentazione e la respirazione, che comunque presentano importanti ripercussioni anche sulla qualità di vita del paziente, poiché difetti di qualsiasi dimensione in questa sede possono avere un effetto drammatico sulla cosmesi e sulla fonazione e quindi sulla vita sociale della persona.

Seppur oggigiorno sia ancor difficile giungere ad una diagnosi precoce per i tumori dell’oro- ed ipofaringe, enormi sono stati i miglioramenti nei risultati prognostici, funzionali ed estetici del trattamento dei pazienti oncologici affetti da tale tumore; patologie neoplastiche che ormai non possono prescindere dall’essere affrontate e trattate con un approccio multidisciplinare che vede il coinvolgimento di più figure professionali, che accompagnino il malato lungo il suo percorso clinico, dalla diagnosi alla riabilitazione.

L’applicazione delle conoscenze e delle tecniche microchirurgiche per l’allestimento dei lembi liberi da utilizzare nella ricostruzione dopo l’exeresi oncologica di questi tumori, rappresenta un campo di interesse relativamente recente.

Infatti è da sottolineare che parte dei successi ottenuti è sicuramente frutto dell’uso dei lembi liberi, che oggigiorno presentano un tasso di successo che raggiunge ormai il 95% ed hanno in gran parte soppiantato i lembi peduncolati loco-regionali, così da creare il paradosso che la procedura chirurgica più complessa, è attualmente la più affidabile o comunque la prima modalità da prendere in considerazione nella ricostruzione di questi complessi e difficili difetti.

Sicuramente l’allestimento dei liberi richiede da parte del chirurgo plastico delle fondamentali conoscenze anatomiche dei possibili siti donatori a cui si deve affiancare una ampia esperienza pratica al fine di aver sempre maggior confidenza con tali metodiche.

Molti sono i vantaggi che hanno reso i lembi liberi una valida tecnica ricostruttiva, ricordando in breve la possibilità di simultaneità della fase di prelievo a quella demolitiva per molti di essi, la possibilità di allestirli come lembi composti in base ai tessuti di cui si necessità, alla minor morbidità del sito donatore e alla plasmabilità dei lembi liberi che consente un accurato rimodellamento per adattarli al meglio al difetto post-resezione.

Dalla nostra esperienza non emerge chiaramente quale sia il lembo ottimale per ricostruire tale segmento, anche se nelle nostre mani l’ALT sembra essere più versatile non potendo però prescindere dall’utilizzo del DIEP, del retto ed anche dei lembi regionali. Tale decisione però non è standardizzabile e va eseguita caso per caso in particolare in base ai trattamenti precedenti, alle condizioni generali dei paziente ed alle sedi del tumore spesso multiple e multifocali. Si va, quindi, verso il concetto di personalizzazione della chirurgia.

Il lembo ALT presenta tutti i vantaggi dei lembi liberi, minimizzando la morbidità del sito donatore, quasi sempre chiusa per prima senza significanti sequele. Lo spessore variabile è di grande utilità per ottenere la miglior ricostruzione possibile, fornendo una consistente quantità di tessuti molli e in particolare per la ricostruzione dopo glossectomia totale, la base più spessa del lembo può essere usata per ripristinare il corpo linguale e la parte più sottile per ricostruire la punta.

Inoltre la sede del sito donatore consente di operare in simultanea tra le due equipe chirurgiche, riducendo i tempi operatori, i costi e i rischi legati all’anestesia.

Se la chirurgia ricostruttiva ha reso possibile operare casi fino ad ora inoperabili e migliorare notevolmente l’outcome funzionale dei pazienti operati, e quindi le valutazioni più complesse sulla presente casistica sono quelle funzionali, non va tuttavia dimenticato che l’endpoint primario di qualsiasi trattamento in ambito oncologico deve restare la sopravvivenza. A questo proposito riteniamo che il dato più significativo e rilevante del presente lavoro non sia quello funzionale, pur estremamente positivo ed emblematico di un successo terapeutico e chirurgico nelle neoplasie avanzate dell’orofaringe e dell’ipofaringe, ma quello più prettamente oncologico che ha migliorato  la prognosi in questi pazienti pur non perdendo di vista l’aspetto della qualità della vita.

Infatti, come le strategie terapeutiche multimodali attuali hanno migliorato la prognosi anche per i tumori in stadio avanzato, le questioni attinenti alla qualità di vita e al recupero della funzione sono state riconosciute come fondamentali da considerare per valutare il trattamento dei tumori di testa e collo.

Pertanto, prima di sottoporre le recidive dopo trattamento primario radiochemioterapico a tale chirurgia, comunque estremamente demolitiva, con alta morbidità perioperatoria, alto costo e tasso di impegno del personale sanitario, e pesante decorso postoperatorio per il paziente, dovrà essere considerato molto bene il bilancio costi/benefici.

In conclusione la fase ricostruttiva rappresenta, in termini di qualità della vita e recupero della funzione, uno stadio critico: il bisogno di preservare la funzione e l’apparenza estetica attraverso misure ricostruttive appropriate è diventata sempre più evidente maggiormente in un distretto anatomico così complesso ed importante quale l’oncologia della testa e del collo.

 

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^{Articolo di 6 pagine  pubblicato nella rivista on line “ Subsidium Medicinae” autorizzazione n° 1396/2011 RCC del Tribunale di Ancona.}

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