Unità Operativa di Micro_Chirurgia Plastica Ricostruttiva e Chirurgia della Mano

Direttore Dr. Michele Riccio

Zingaretti N., Riccio M.

 

Introduzione

Il seno rappresenta per la donna il simbolo principale  della sua femminilità, accompagnandone con la sua evoluzione morfodinamica tutte le principali fasi dello sviluppo psicofisico: la pubertà, la maturità sessuale e la maternità. Risulta, quindi, agevole comprendere come la mutilazione chirurgica della mammella per exeresi di neoplasia, sia un momento vissuto dalla donna certamente come liberazione dall’incubo del cancro ma, al contempo, come lutto per la perdita di un organo denso di significati psico-sociali. Ne consegue che la ricostruzione mammaria a seguito di mastectomia post-tumorale rappresenta un gesto chirurgico di estrema importanza per la donna.

Per tale motivo le tecniche chirurgiche ricostruttive devono adeguare il gesto ricostruttivo alla necessità imprendiscibile di radicalità oncologica e, al contempo, consentire la possibilità di ricostruire una neo-mammella che permetta alla donna di recuperare la propria femminilità ed una soddisfacente vita di relazione.

In tal senso le tecniche chirurgiche che consentono nella maggior parte dei casi la conseguire la “ricostruzione ideale”,  ovvero la più vicina alle aspettative della donna, sono quelle che prevedono l’impiego dei tessuti autologhi.

 

TAB I: RICOSTRUZIONE CON TESSUTI AUTOLOGHI

TESSUTO/VASCOLARIZZAZIONE	DEFINIZIONE	AREA DONATRICE
Lembi peduncolati / a isola  cutanei	TRAM f Trasverse Rectus Abdominis flap	Addome inferiore
Lembi peduncolati / a isola mio-cutanei	Latissimus dorsi f	Dorso
Lembi peduncolati / a isola “ricaricati” (cutanei)	TRAM f + anastomosi venose	Addome inferiore
Lembi liberi tradizionali (cutanei)	TRAM f	Addome inferiore
Lembi liberi perforanti	DIEAP f Deep Inferior Epigastric Artery Perforator flap	Addome inferiore
Lembi liberi perforanti	SIEA f Superficial Inferior Epigastric Artery flap	Addome inferiore
Lembi liberi perforanti	SGAP f Superior Gluteal Artery flap	Gluteo superiore
Lembi liberi perforanti	IGAP f Inferior Gluteal Artery flap	Gluteo inferiore
Lembi liberi perforanti	TUG f Transeverse Upper Gracilis flap	Coscia supero-mediale
Innesto adiposo	Lipofilling	Cosce, addome, glutei

 

 

 

Ricostruzione Con Tessuti Autologhi

La ricostruzione mammaria con tessuti autologhi prevede la trasposizione di “Lembi”, ovvero di grandi quantità di tessuto, composto solitamente da cute e sottocute, a volte anche da tessuto muscolare. I lembi possono essere sollevati e ruotati verso la zona ricevente a partire da zone donatrici adiacenti quindi con la persistenza di un peduncolo vascolare originante dalla zona di prelievo e che connette la zona ricevente con quella donatrice di origine (lembi peduncolati ad isola), oppure possono essere prelevati da altre regioni corporee distanti dalla zona donatrice e quindi trasferiti alla zona ricevente mediante anastomosi vascolari artero-venose eseguite con tecniche di microchirurgia (lembi liberi tradizionali / lembi liberi perforanti).

Più recentemente è stata introdotta e si sta rapidamente diffondendo la tecnica del “Lipofilling”.

I lembi sono stati inizialmente utilizzati in chirurgia della mammella solo in casi selezionati caratterizzati da ampie exeresi primitive o secondarie, quindi quando la ricostruzione protesica non era possibile o fosse fallita, allo  scopo di conseguire la semplice copertura della parete toracica, ma progressivamente l’impiego dei lembi ha assunto un ruolo prevalente nel ricreare l’involucro cutaneo e il volume della mammella senza l’utilizzo di impianti protesici.

Il principale vantaggio offerto dalla ricostruzione con tessuti autologhi è quello di ricostruire una “mammella dinamica”, ovvero soggetta a variazioni di forma e volume durante i movimenti e con il variare del peso e dell’età, a seguito delle modificazioni indotte inevitabilmente sui tessuti dal tempo e dalla forza di gravità, analogamente a quanto accade nella mammella sana. Ne consegue un risultato più naturale e duraturo, con maggiore simmetria nei confronti della mammella controlaterale, di cui riproduce bene la struttura adipo-ghiandolare mediante la componente adiposa prevalente del lembo trasferito, offrendo quindi una maggiore valenza cosmetica.

Il chirurgo riesce più agevolmente a riprodurre un solco sottomammario ben definito e simmetrico con quello controlaterale. Si registra una minore incidenza di complicanze rispetto alle ricostruzioni protesiche, ancora oggi gravate da frequenti casi di retrazione capsulare e da una incidenza non trascurabile di deiscenze delle ferite chirurgiche con esposizione dell’impianto.

I tessuti autologhi non interferiscono con la radioterapia, si avvantaggiano di minori costi assistenziali, nonostante i più lunghi tempi operatori, per la capacità intrinseca di ricostruire la mammella in un solo tempo operatorio e senza impiegare biomateriali.

 

Tuttavia gli impianti protesici, pur caratterizzati dalla ricostruzione di una mammella “statica”,  ancora oggi rappresentano la metodica ricostruttiva di più ampio impiego nel mondo in quanto sono interventi chirurgici tecnicamente meno complessi, che non prevedono un team microchirurgico esperto. Inoltre rappresentano tutt’ora la principale indicazione ricostruttiva nelle pazienti di corporatura esile, con mammelle piccole e rotondeggianti e buona conservazione dei tessuti toracici, nelle quali anche mediante le protesi è possibile ottenere risultati estetici di buona qualità.

 

I Lembi Per La Ricostruzione Della Mammella

Numerosi sono i lembi proposti in letteratura per la ricostruzione post-mastectomia. Si possono distinguere in “lembi peduncolati / ad isola” ed in “lembi liberi”.

La scelta del lembo più idoneo alla ricostruzione mammaria deve tener conto del sito ricevente (sede e dimensione del difetto tessutale, qualità e vascolarizzazione dei tessuti circostanti, presenza di strutture muscolo-scheletriche esposte, considerazioni funzionali ed estetiche) e del sito donatore (sede, verifica dell’integrità anatomica dell’angiosoma di riferimento del lembo, tipo di tessuto richiesto e morbidità  funzionale ed estetica).

Classificazione dei lembi liberi maggiormente utilizzati nella ricostruzione post-mastectomia

Tipo di lembo	Autore che l’ha proposto	Anno di immissione
LEMBO MIOCUTANEO TRASVERSO di RETTO ADDOMINALE (TRAM)	Holmstrom	1979
LEMBO sulle PERFORANTI dell’ARTERIA EPIGASTRICA INFERIORE PROFONDA (DIEAP)	Koshima e Soeda	1989
LEMBO sull’ARTERIA EPIGASTRICA INFERIORE SUPERFICIALE (SIEA)	Grotting	1991
LEMBO sulle PERFORANTI dell’ARTERIA GLUTEA SUPERIORE (SGAP)	Fujino	1975
LEMBO sulle PERFORANTI dell’ARTERIA GLUTEA INFERIORE (IGAP)	Le-Quang	1978
LEMBO LATERALE TRASVERSO di COSCIA	Elliott	1990
LEMBO TRASVERSO SUPERIORE di GRACILE (TUG)	Harii	1976
LEMBO ANTEROLATERALE di COSCIA	Song	1984
LEMBO LIBERO di GRAN DORSALE	Olivari	1976

 

 

La valutazione dei suddetti parametri, applicati alle più recenti acquisizioni anatomiche sugli angiosomi dell’addome inferiore spiega la tendenza crescente ad impiegare lembi liberi perforanti sollevati da questa zona donatrice, i quali sono caratterizzati dallo spessore sottile del tessuto adiposo e dalla testura del tessuto cutaneo, tali da renderli particolarmente idonei alla ricostruzione della mammella.

 

La ricostruzione mammaria con i tessuti addominali inferiori:

La parete addominale inferiore è vascolarizzata dalle perforanti muscolocutanee del muscolo retto addominale e dai vasi cutanei diretti attraverso 3 assi vascolari maggiori.

L’arteria epigastrica inferiore profonda, branca dei vasi iliaci esterni, costituisce il vaso principale per l’irrorazione del muscolo retto addominale. L’arteria epigastrica superiore profonda, branca terminale dell’arteria mammaria interna e vaso di minor apporto ematico, si anastomizza con l’arteria epigastrica inferiore profonda all’interno del muscolo. Esiste anche una vascolarizzazione accessoria cutanea diretta della parete addominale, costituita dall’arteria epigastrica inferiore superficiale. La triplice vascolarizzazione dell’addome inferiore permette di sollevare  in questa regione anatomica diversi lembi:

1. Lembo trasverso peduncolato miocutaneo del muscolo retto addominale (TRAM)
2. Lembo libero trasverso miocutaneo del muscolo retto addominale (TRAM)
3. Lembo libero sulle perforanti epigastriche inferiori profonde (DIEAP)
4. Lembo libero sull’arteria epigastrica inferiore superficiale (SIEA)

 

Certamente il lembo di prima scelta fra quelli addominali è il DIEAP, in quanto fra tutti i lembi liberi perforanti proposti per la ricostruzione post-mastectomia, sia addominali che extra-addominali, è l’unico a garantire le stesse dimensioni offerte dal lembo TRAM, pur evitandone il principale svantaggio,cioè l’indebolimento della parete muscolare addominale.

Tuttavia si possono creare condizioni contingenti preoperatorie o intraoperatorie, soprattutto relative al calibro e al numero dei vasi perforanti, o altresì relative alla indisponibilità dei vasi riceventi, che controindicando l’impiego del DIEAP, lasciando spazio all’utilizzo proficuo degli altri lembi addominali.

 

Lembi Liberi della regione addominale inferiore:

Il rischio di debolezza o laparoceli addominali dopo TRAM ha spinto a realizzare lembi con risparmio del muscolo retto e della fascia.

I lembi liberi della regione addominale inferiore sono:

– TRAM libero

– lembi perforanti: DIEA (deep inferior epigastric artery)

SIEA (superficial inferior epigastric artery)

 

INDICAZIONI:

– ricostruzione immediata o differita

– mammella controlaterale di grandi dimensioni

– ampia perdita di tessuti molli

– complicanze di precedenti ricostruzioni con protesi

– controindicazione al TRAM (interventi addominali)

 

LEMBO sulle PERFORANTI dell’ARTERIA EPIGASTRICA INFERIORE PROFONDA (DIEAP): rappresenta la prima scelta, fra i lembi addominali,  nella ricostruzione della mammella. E’ un lembo adipo-cutaneo sottile, vascolarizzato dai “vasi perforanti” che partendo dall’ arteria epigastrica inferiore profonda si portano con decorso verticale ad irrorare i tegumenti dell’addome inferiore. La dissezione del lembo prevede, a differenza del TRAM, di preservare muscoli ed aponeurosi della parete addominale, sollevando esclusivamente la porzione di cute e sottocute situata tra l’ombelico ed il pube.

Non vi è quindi la necessità di posizionare reti per il rinforzo della parete addominale durante la chiusura del sito donatore. Altresì il risparmio dei muscoli retti addominali riduce la morbilità del sito donatore, il dolore postoperatorio e la degenza in ospedale.
Questo lembo rappresenta attualmente la metodica più brillante nella ricostruzione mammaria.

 

La ricostruzione con il lembo DIEP consente oggi di raggiungere un risultato di grande similitudine e simmetria con la mammella controlaterale sana, comporta un miglioramento estetico esteso a tutto il tronco per il miglioramento contestuale dell’addome, con un risultato stabile nel tempo poiché la mammella ricostruita risulterà “dinamica” ovvero subirà modificazioni con invecchiamento dei tessuti in maniera simile e simmetrica alla mammella sana, contrariamente a quanto avviene nelle ricostruzioni protesiche.

Questa metodica è inoltre molto utile nei casi sottoposti a radioterapia, ovvero in tutti i casi è rischioso ricorrere ad una ricostruzione protesica.

Le candidate ideali sono le donne che hanno una mammella piuttosto voluminosa ed un addome abbondante, le pazienti che hanno subìto una mastectomia radicale con abbondante resezione cutanea e dunque hanno la pelle dell’area della mastectomia piuttosto tesa, le pazienti che hanno effettuato una ricostruzione protesica gravata da complicanze o con inadeguato risultato estetico ed infine le donne che non desiderino inserire una protesi mammaria.

 

SIEA (superficial inferior epigastric artery):

Questo lembo libero della parete addominale inferiore viene vascolarizzato dall’arteria epigastrica inferiore superficiale, ramo dell’arteria femorale. Il suo prelievo non danneggia le strutture muscolari e fasciali della parete addominale. L’intervento è facile e rapido.

 

Lembi Glutei LIBERI

Una buona seconda scelta per la ricostruzione mammaria con lembi liberi è costituita dalla cute e dal tessuto adiposo prelevati dalla regione glutea, qualora i lembi addominali non siano disponibili o siano controindicati. I lembi glutei miocutanei non sono stati molto utilizzati in passato a causa della brevità del loro peduncolo, la grande discrepanza di calibro dei loro vasi per le anastomosi, la dissezione difficile, la possibilità di danno a carico del nervo sciatico ed il sacrificio necessario di una cospicua porzione del muscolo grande gluteo.

I lembi perforanti glutei rappresentano la definitiva evoluzione delle varianti muscolocutanee. Eliminando la componente muscolare del tradizionale lembo miocutaneo di grande gluteo, si allunga il peduncolo vascolare fino a 8 cm. Questo migliora l’esposizione chirurgica e facilita l’anastomosi ai vasi mammari interni o alle loro perforanti senza la necessità dell’utilizzo di innesti di vena.

Le cicatrici a livello della regione donatrice sono nascoste, la morbilità è minima ed il decorso postoperatorio è più rapido, se paragonato a quello delle ricostruzioni mammarie con l’utilizzo di lembi liberi addominali.

Anche nelle pazienti magre e con mammelle di piccole dimensioni è spesso disponibile un’adeguata quantità di tessuto nella regione glutea.

Questi lembi presentano una consistenza più dura rispetto a quelli della porzione addominale.

Non è però possibile la reinnervazione sensitiva.

La vascolarizzazione è basata sui vasi perforanti dell’arteria glutea superiore (SGAP) od inferiore (IGAP).

Tra i due tipi di lembi è preferibile lo SGAP poichè con questo si evita l’esposizione del nervo sciatico.

 

 

SITI DONATORI ALTERNATIVI utilizzabili nella ricostruzione postmastectomia con tessuti autologhi:

Esistono ulteriori tipi di lembi liberi utilizzabili per la ricostruzione mammaria ma richiedono competenze ed esperienza maggiori, con un maggior  rischio di insuccesso. Sono riservati a quelle occasioni in cui le tecniche convenzionali sono ritenute inappropriate: ad esempio, sono indicati nel caso in cui i tessuti a livello addominale e dorsale sono insufficienti, già utilizzati o inutilizzabili a causa di un precedente intervento che abbia leso i peduncoli vascolari, oppure nel caso in cui la paziente rifiuti la presenza di cicatrici a livello dei suddetti siti donatori.

Le possibili opzioni in tema di ricostruzione mammaria con lembi liberi sono:

• Lembo laterale trasverso di coscia (LTTF)
• Lembo superiore trasverso miocutaneo di gracile (TUG)
• Lembo di cuscinetto adiposo periliaco di Rubens
• Lembo Anterolaterale di coscia (ALT)
• Lembo libero di Grande Dorsale controlaterale

 

LEMBO LATERALE TRASVERSO di COSCIA:

Rappresenta la variante orizzontale del più comune lembo miocutaneo di tensore di fascia lata basato sull’arteria circonflessa laterale del femore che perfora il muscolo approssimativamente 10 cm inferiormente rispetto alla spina iliaca anteriore superiore. Questo lembo è in gran parte composto dal grasso della prominenza superolaterale della coscia ed è basato sul ventre del muscolo tensore di fascia lata o sulle perforanti miocutanee dello stesso. La quantità di cute che può essere inclusa è limitata ad un’altezza di 6-8 cm, relativamente alla possibilità di chiusura diretta del sito donatore. La lunghezza massima dell’isola di cute raggiunge i 25 cm e la lunghezza del peduncolo è di circa 6-9 cm.

 

Vantaggi:

– presenza di un peduncolo vascolare relativamente lungo e disposto in posizione periferica;

– l’eccellente vascolarizzazione del lembo

– la buona proiezione intrinseca

– dissezione più facile rispetto a quella dei lembi della regione glutea senza la necessità di riposizionamento della paziente che determina una riduzione della morbilità del sito donatore e un più rapido decorso postoperatorio.

 

Svantaggi:

– la presenza di un’isola di cute di dimensioni minori rispetto a quella dei lembi addominali

– la posizione delle cicatrici del sito donatore, con un difetto a carico del profilo corporeo che spesso richiede una successiva liposuzione ed una revisione del fianco controlaterale nei casi di ricostruzione mammaria unilaterale

– sono comuni i sieromi postoperatori

 

 

LEMBO di CUSCINETTO ADIPOSO PERIILIACO di RUBENS

Questo lembo sfrutta il comune deposito di grasso periiliaco situato nel fianco al di sopra della cresta iliaca e costituisce un lembo di seconda scelta per la ricostruzione mammaria. I tessuti sono perfusi dalle perforanti miocutanee dell’arteria circonflessa iliaca profonda e sono ancora disponibili dopo un’addominoplastica od un lembo TRAM.

 

Vantaggi:

– facile posizionamento della paziente

– la lunghezza del peduncolo ed il calibro dei vasi

– esiti accettabili a livello del sito donatore.

 

Svantaggi:

– difficile chiusura del sito donatore

– possibilità di formazione di ernie postoperatorie

– necessità di simmetrizzazione controlaterale in caso di ricostruzione mammaria monolaterale

 

LEMBO di GRACILE TRASVERSO SUPERIORE (TUG)
Il lembo TUG è la variante libera del lembo miocutaneo verticale. E’ un lembo muscolocutaneo ricavato nella parte interna della coscia, appena sotto la piega inguinale, il cui peduncolo vascolare è costituito dalla branca ascendente dell’arteria circonflessa femorale con le sue due vene comitanti.

 

Vantaggi:

– possibilità di allestire un lembo in posizione supina con approccio a doppia equipe

– un difetto a livello del sito donatore morfologicamente trascurabile e funzionalmente nullo

– la potenzialità di reinnervazione del lembo tramite la branca sensitiva del nervo otturatorio

– la possibilità di effettuare una ricostruzione bilaterale

– la facilità nel rimodellamento del lembo a livello mammario

 

Svantaggi:

– la brevità del peduncolo che penetra nel centro del lembo che obbliga  il confezionamento delle microanastomosi con i vasi mammari interni

– il diametro ridotto delle vene comitanti

– l’ altezza ridotta dell’ellissi cutanea

– il limite volumetrico (in paragone, per esempio, ai lembi addominali)

 

Questo lembo è indicato per la ricostruzione di mammelle di piccole o medie dimensioni in pazienti con fianchi e cosce larghi quindi suscettibili di lifting chirurgico.

La procedura ricostruttiva con lembo TUG è consigliata alle pazienti alle quali non possono essere praticati lembi TRAM, SIEA o DIEP (ad es, pazienti sottoposte in precedenza ad  addominoplastica o che, essendo state sottoposte ad altre procedure interessanti la parete addominale, si vedano preclusa la possibilità di utilizzo di questi tessuti per la creazione di lembi TRAM da trasferire nella sede della mastectomia; oppure per pazienti molto magre o sportive che non presentano abbastanza grasso sottocutaneo addominale per essere candidate ad un SIEA o un DIEP. Infine, questa tecnica è spesso preferita dalle pazienti che rifiutino cicatrici a livello addominale, del dorso o dei glutei o che desiderano eseguire, contestualmente all’intervento di ricostruzione mammaria, un lifting delle cosce). Questa metodica non è invece consigliata nelle ricostruzioni di mammelle larghe e cadenti, a causa delle piccole dimensioni del lembo utilizzabile.
La tecnica è interessante in  quanto non lascia cicatrici visibili sull’addome, ed offre alle pazienti che lo desiderano l’opportunità di ottenere un lifting delle cosce.

 

 

LEMBO ANTEROLATERALE di COSCIA

E’ un lembo perforante che trae la sua vascolarizzazione da arterie perforanti provenienti dalla branca discendente dell’arteria circonflessa laterale del femore.

I lembi di cute e sottocute basati sulle perforanti sottocutanee o muscolocutanee della branca discendente dell’arteria circonflessa laterale del femore possono essere utilizzati per le ricostruzioni immediate o differite delle mammelle di piccole dimensioni qualora non siano disponibili siti donatori alternativi.

Il lembo ALT offre una delle più ampie superfici a disposizione del chirurgo ricostruttivo; la cute è generalmente sottile e plicabile, e solitamente glabra nelle donne. Il grasso sottocutaneo è di solito distribuito nella parte prossimale del lembo, il che può essere di utilità quando siano necessari tessuti di spessore differente.

Lo svantaggio principale è rappresentato dalla variabilità e complessità della vascolarizzazione intrinseca.

 

 

 

LEMBO MIOCUTANEO TRASVERSO di RETTO ADDOMINALE (TRAM)

Il lembo mio-cutaneo trasverso di retto addominale (TRAM) rappresenta oggi una diffusa tecnica per la ricostruzione della mammella, usando tessuti autogeni provenienti dal muscolo retto addominale, dalla cute e dal tessuto sottocutaneo della parete addominale.

La facilità di prelievo, anche in contemporanea con la fase demolitiva o di preparazione della zona ricevente, la lunghezza del peduncolo con il buon calibro dei vasi, nonché la grande quantità di tessuto utilizzabile ne hanno fatto un lembo molto utilizzato. La versatilità di questo lembo è anche dovuta al fatto che, a seconda delle esigenze ricostruttive, è possibile utilizzarne vari tipi, con varie forme. In base al tipo di tessuto utilizzato, si può allestire un lembo miofasciale, miocutaneo o condro-mio-cutaneo.

Il lembo libero miocutaneo di retto addominale è costituito dall’intero retto oppure da una porzione del muscolo retto (riducendo così la morbidità del sito donatore) assieme eventualmente alla paletta cutanea (se allestito come lembo miocutaneo) e poi trasferito nel sito ricevente, dove verranno eseguite le anastomosi dei vasi locali con i vasi epigastrici inferiori profondi, che rappresentano il peduncolo vascolare del lembo.

Questa tecnica, però, presenta due grandi problemi che permangono tutt’oggi: l’impossibilità di prevedere nel periodo preoperatorio la quantità di lembo che sarà vascolarizzata e la difficoltà di restaurare la funzionalità della parete addominale. Tali problemi portano di conseguenza ad un maggior rischio di complicanze postoperatorie, quali la necrosi parziale del lembo, il deficit muscolare e l’ernia addominale.

 

Possiamo sollevare il lembo TRAM in 2 forme:

• Lembo miocutaneo peduncolato del retto dell’addome: si ottiene attraverso la dissezione di cute, tessuto adiposo e muscolo retto addominale; la sua successiva trasposizione nell’area della mastectomia avviene attraverso un tunnel sottocutaneo, e consente di ricreare la forma ed il volume originari della mammella demolita. Questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e adeguarla alla mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa.
  E’ infatti possibile trasferire nella regione mammaria un’ampia area di cute e tessuto adiposo posta nella parte inferiore dell’addome, al di sotto dell’ombelico.
  E’ riservato alle pazienti che presentano un eccesso di cute e tessuto adiposo nell’addome inferiore.
  Esistono poi delle controindicazioni: grande obesità, fumo, diabete, turbe microvascolari.

Il TRAM peduncolato è ancora utilizzato per il ridotto tempo operatorio e la fattibilità in assenza di microchirughi esperti. Tuttavia il grande limite di questo lembo è rappresentata dalla vascolarizzazione indiretta di gran parte di esso attraverso le microscopiche connessioni vascolari tra arteria epigastrica superiore profonda e arteria epigastrica inferiore profonda, ovvero attraverso le connessioni microcircolatorie di 2 sistemi vascolari terminali a livello della regione peri e sotto-ombelicale. Ne deriva che la perfusione del lembo è a forte rischio nella zona IV e questo limita la quantità di tessuto che può essere trasferito in sicurezza.

 

• Lembo Libero di retto dell’addome (Free Tram Flap): consiste nel trasferimento di un lembo libero TRAM, a forma di losanga, dalla regione addominale alla regione della mastectomia. I vasi sanguigni interrotti verranno anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati.
  Quindi consente il trasferimento di grandi quantità di tessuto autologo con maggior grado di libertà e flessibilità rispetto ai lembi peduncolati. Rappresenta un intervento di alta chirurgia che richiede competenza microchirurgica, lungo tempo operatorio e lungo decorso post-operatorio. L’asse vascolare dominante è rappresentato dai vasi epigastrici inferiori profondi.

Nel TRAM libero viene trasferita una vasta area cutanea con un tratto di muscolo retto minore rispetto al TRAM peduncolato.

Questa tecnica consente di ottenere una vascolarizzazione migliore rispetto al TRAM peduncolato; si può, inoltre, trasferire una porzione maggiore della parete addominale con un ridotto rischio di liponecrosi e di necrosi parziali del lembo. Per questi motivi è più appropriato nella ricostruzione di mammelle di grandi dimensioni; è, però, controindicato in caso di obesità, diabete, abitudine al fumo, pregressi interventi chirurgici con coinvolgimento delle arterie toraciche interne, dei vasi epigastrici superiori o le perforanti arteriose sotto-ombelicali, per i potenziali effetti negativi sulla perfusione sanguigna e conseguentemente sulla vascolarizzazione del lembo.
Il lembo TRAM risulta ottimale per ricostruire difetti di considerevoli dimensioni, fornendo un lungo peduncolo vascolare (10 cm) e larghi vasi arteriosi e venosi di calibro simile (2,5 mm), i vasi epigastrici inferiori profondi. Un lembo composto solo da muscolo può essere in grado di fornire tessuto molle sufficiente per ricostruire difetti prossimi anche a 20 x 8 cm. Se invece si allestisce un lembo mio-cutaneo, la paletta cutanea, seppur per definizione venga prelevata trasversalmente (TRAM classico), può essere elevata anche verticalmente (VRAM) o in modo obliquo con direzione verso la linea ascellare inferiore (sec. Taylor); in quest’ultimo caso si riesce a sollevare la superficie cutanea di maggiori dimensioni. Quindi la paletta cutanea è prelevabile da una vasta superficie che si estende dallo xifoide fino al pube e dalla linea ascellare anteriore omolaterale fino a raggiungere quasi la linea medioclavicolare controlaterale. Infine l’allestimento del lembo TRAM non richiede di cambiare la posizione del paziente durante l’intervento permettendo una simultaneità con la fase demolitiva.

 

LEMBO GRANDE DORSALE o LATISSIMO

Il lembo di gran dorsale è una valida alternativa alla ricostruzione con il muscolo retto addominale anche se è maggiormente adatto a ricostruire mammelle non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi di quadrantectomie. Generalmente, infatti, bisogna integrare il volume con una protesi. E’ un lembo sicuro, usato in forma peduncolata con tempi operatori brevi. Può essere utilizzato in associazione ad un impianto od anche singolarmente con eventuale lipomodellamento.

Questa tecnica chirurgica è’ indicata per le pazienti che devono sottoporsi alla ricostruzione del pilastro ascellare anteriore, ma non possono affrontare la ricostruzione con muscolo retto dell’addome (TRAM) in seguito a controindicazioni specifiche (età avanzata, obesità, precedenti interventi di ricostruzione con lembo TRAM oppure esiti di addominoplastica e cicatrici addominali), oppure pazienti che hanno subìto trattamenti di radioterapia e che presentano esiti a livello dei tessuti.

Il lembo di grande dorsale è diventato, con l’affinamento della tecnica, un procedimento particolarmente adatto alle ricostruzioni mammarie senza l’uso di impianti. La sua facilità di utilizzo, la sua riproducibilità, la sua affidabilità, le sue restrizioni accettabili ed il suo basso indice di complicazioni ne fanno una risposta che ben si adatta al bisogno importante di ricostruzioni mammarie di qualità, soprattutto nei casi di ricostruzioni difficili con gravi sequele radioterapiche. L’impiego più recente del lipomodellamento ci permette attualmente di ottimizzare i risultati ottenendo molto spesso una mammella ricostruita con volume, forma e consistenza simile ad un seno normale.

 

Il lembo di grande dorsale senza protesi permette un apporto di volume importante grazie alla sua estesa superficie, capace di fornire un volume considerevole di grasso per dare un volume mammario di una certa entità senza l’apporto di protesi.

Il lembo è molto ben vascolarizzato ed apporta un effetto trofico considerevole a livello dei tessuti locali, apprezzabile soprattutto su campo irradiato. L’affidabilità vascolare autorizza numerose possibilità di modellamento del lembo per ricreare una forma comparabile alla mammella controlaterale sia a livello della sua base che della sua proiezione. Si può dunque ottenere più facilmente una forma della mammella ricostruita vicina alla controlaterale dove la simmetrizzazione controlaterale è meno spesso necessaria per ottenere una simmetria mammaria soddisfacente. Esso consente una buona ricostruzione del pilastro ascellare anteriore e un buon riempimento della zona sottoclavicolare del seno ricostruito.

Un lembo di grande dorsale autologo, rispetto ad un lembo di gran dorsale classico utilizzato con una protesi, permette di ottenere un miglior effetto di ptosi.

Le sequele dorsali, rappresentate dalla cicatrice dorsale e da una modificazione moderata del dorso, sono particolarmente ben accettate poichè la cicatrice dorsale è di qualità eccellente rispetto  alle linee di tensione del disegno curvilineo e per l’assenza di tensione cutanea al momento della chiusura.

 

OBBIETTIVI nella RICOSTRUZIONE MAMMARIA: gli obbiettivi sono quelli di ricostruire la pelle, la forma, il volume e la consistenza del seno e ristabilire la simmetria  e l’armonia delle mammelle. Quindi, nel seno da ricostruire bisogna:

– ricreare l’involucro cutaneo: classicamente si restaurava l’involucro cutaneo mammario con la pelle proveniente dal lembo di grande dorsale. Questo apporto cutaneo rimane una buona soluzione nei rari casi in cui i tessuti toracici presentano delle sequele importanti dovuti alla radioterapia. L’inconveniente di incorporare una paletta cutanea dorsale sul seno è di creare un effetto di rattoppo, dando cosi un aspetto poco naturale al seno ricostruito. Nella maggior parte dei casi è possibile evitare tale effetto.

• Nella ricostruzione immediata, la pelle del seno viene conservata grazie all’impiego delle mastectomie con conservazione dell’involucro cutaneo (skin sparing mastectomy). In questi casi, la piccola paletta cutanea dorsale serve solo a ricostruire il complesso areola-capezzolo nel primo tempo, utilizzata per le pazienti che non prevedono una radioterapia complementare (quindi viene utilizzata in caso di mastectomie per carcinomi duttali in situ, multifocali o estesi, o alle recidive locali dopo trattamento conservativo). Contrariamente alle ricostruzioni tardive in cui lo scollamento in avanti del tendine è importante, in questo caso il tunnel raggiungerà lo spazio della mastectomia con la conservazione dell’involucro cutaneo nel punto più alto possibile in modo da conservare il pilastro ascellare anteriore. In seguito il lembo è trasposto e fissato sui limiti superiori ed interni del muscolo grande dorsale.
• Nella ricostruzione differita, si ricostruisce la cute mammaria grazie all’apporto di pelle adiacente proveniente dall’utilizzazione di un lembo di avanzamento addominale, realizzabile anche in caso di radioterapia della regione mammaria. L’apporto cutaneo è quindi sufficiente a garantire la creazione dell’involucro cutaneo. La paletta dorsale non è pertanto più utile ed il lembo risulta totalmente sottocutaneo. Infatti in questo caso si cerca di limitare o piuttosto evitare la presenza di cute dorsale a livello della regione mammaria. Per questo la pelle del seno viene ricostruita grazie all’apporto di pelle adiacente proveniente dall’impiego di un lembo di avanzamento addominale. Lo scollamento di questo lembo si esegue tramite una via d’accesso dosale , al di sopra della fascia del muscolo grande retto dell’addome e dell’obliquo esterno.

– ricreare il volume: viene fatta una lipostrutturazione del seno ricostruito, 5 mesi dopo il tempo chirurgico, al momento della ricostruzione del complesso areola-capezzolo. Questa lipostrutturazione permette di ottenere un volume adeguato in buona parte dei casi.

 

 

LEMBO LIBERO di GRAN DORSALE

L’utilizzo del lembo libero di gran dorsale controlaterale è possibile nei casi in cui il muscolo sia stato già precedentemente utilizzato o non sia disponibile. Questa tecnica dovrebbe essere impiegata nei casi in cui nessun altro sito donatore sia disponibile e siano già stati utilizzati ipsilateralmente i principali lembi.

 

Vantaggi:

– la larghezza dell’isola cutanea

– la gran quantità di tessuti molli disponibili

– peduncolo lungo

– adeguato calibro dei vasi

 

Svantaggi:

– necessità di riposizionamento della paziente

– utilizzo di protesi (a meno che non si provveda al prelievo di un lembo di gran dorsale autologo composto anche dal tessuto adiposo sottostante il muscolo)

 

LEMBO TORACO-DORSALE:

E’ un lembo fasciocutaneo della parete laterale del torace; la sua vascolarizzazione è data dall’arteria epigastrica superficiale e dai rami perforanti della VI e VII intercostale.

Questa tecnica viene usata quando non è disponibile un’adeguata quantità di cute di buona qualità per coprire una protesi mammaria.
Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario e viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90° per riempire la zona cicatriziale. Viene suturata la fascia del lembo con il muscolo pettorale medialmente e la fascia del dentato lateralmente a creare una “tasca fasciomuscolare completa” ad accogliere la protesi.

Viene poi posizionata la protesi sotto il piano muscolare come sempre. Questa tecnica permette di risolvere senza espansione in unico tempo una ricostruzione mammaria. Gli esiti cicatriziali sono più ampi ma rimangono in gran parte circoscritti nella coppa del reggiseno.

 

 

Ricostruzione mammaria immediata con LEMBO di OMENTO e RETE SINTETICA dopo mastectomia skin-sparing

Il lembo di omento, il cui apporto ematico è fornito dalle arterie gastroepiploiche, fu inizialmente utilizzato in chirurgia ricostruttiva mammaria per ricoprire gli impianti; la copertura totale si otteneva con degli innesti cutanei. Il risultato estetico si è rivelato insoddisfacente, a causa della forma finale e della qualità della copertura cutanea.

Con l’utilizzo del lembo di omento e della rete sintetica dopo mastectomia skin-sparing, il volume della neomammella è ottenuto dall’inserimento del lembo di omento dissecato per via laparoscopica; la forma della mammella è definita e supportata da un reggiseno interno costituito da una rete sintetica che avvolge e supporta il lembo della parete toracica. Inoltre, la tecnica della mastectomia skin-sparing offre una copertura di alta qualità con cute originaria e cicatrici ridotte e ben collocate.

Il lembo di omento e la rete sintetica dopo mastectomia skin-sparing è una tecnica che prevede l’allestimento di un lembo peduncolato con apporto vascolare abbondante e sicuro. La lunghezza del peduncolo (approssimativamente 12 cm) assicura una mobilizzazione del lembo verso il sito di mastectomia senza tensione, offrendo dei risultati soddisfacenti con mammelle ricostruite di volume e consistenza naturali.

Le cicatrici derivanti sono state significativamente minimizzate e prevedono solo quelle relative alla laparoscopia e quella dell’incisione epigastrica utilizzata per l’esteriorizzazione del lembo dalla cavità addominale. Questo assicura un intervento meno aggressivo con una degenza in ospedale minore ed un decorso postoperatorio più confortevole.

 

 

LIPOFILLING DELLA MAMMELLA

L’idea di ricostruire la mammella mediante il trapianto autologo di tessuto adiposo non è nuova ma coincide con la nascita della chirurgia plastica in Europa e nel Nord America. Ma solo negli anni ’80 questa metodica conobbe un notevole impulso soprattutto per merito della scuola francese. Fournier nel 1989 descrisse la “liposcultura mediante siringa”.

La genialità dell’intuizione di poter incrementare il volume delle mammelle mediante trapianto di tessuto adiposo fu presto evidente, tuttavia questa metodica presentava un grosso limite nel rilevante e rapido  riassorbimento del tessuto adiposo trapiantato che rendeva a distanza di tempo poco significativo il risultato chirurgico.

Negli anni ’80 l’impiego della metodica del lipofilling in chirurgia della mammella subì una battuta di arresto, poiché l’American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons ne  decretò l’inadeguatezza a causa di paventate calcificazioni in grado di interferire con la diagnostica del carcinoma mammario. Ma negli anni ’90, Coleman presentò la metodica della centrifugazione del tessuto prelevato (a 3000 giri per 3 minuti), dimostrando mediante la sistematizzazione della tecnica (prelievo incruento, purificazione mediante centrifugazione e iniezione per via smussa), di poter ottenere ottimi risultati con un riassorbimento del tessuto adiposo trapiantato limitato al 20-30% del volume prelevato. Si passa quindi dall’impiego del tessuto adiposo trapiantato quale semplice mezzo di riempimento allo sviluppo del concetto di trapianto di tessuto arricchito di cellule staminali adulte di derivazione adiposa. A parte la maggiore cura tecnica impiegata nella fase di aspirazione ed inoculazione del grasso, tali da assicurare una maggiore quota di grasso disponibile, secondo il razionale di Coleman, l‘arricchimento in cellule staminali adulte del grasso trapiantato, sarebbe dovuta alla metodica della centrifugazione (3000 giri per 3 min.) che, separando la parte liquido-oleosa del prelievo da quella cellulare, consente di inoculare un tessuto adiposo più denso i cui cluster sono sicuramente più ricchi di cellule staminali adulte.

Sulla spinta delle novità sperimentali e cliniche pubblicate, l’ American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons  nel 2007 instituì una nuova commissione (ASPS fat grafting task force) la quale rivisitò criticamente la letteratura scientifica e, pur sviluppando raccomandazioni di tipo pratico, di fatto riconobbe la validità della metodica, riconoscendo come il trapianto di grasso sia una valida indicazione per conseguire l’aumento di volume della mammella e la correzione degli esiti chirurgici.

A seguito di questi eventi l’impiego del lipofilling nella chirurgia della mammella, sia a valenza estetica che ricostruttiva, ha avuto in tutto il mondo una crescita esponenziale caratterizzata anche da una intensa ricerca mirante al conseguimento di due obbiettivi fondamentali: riduzione del  riassorbimento del tessuto adiposo trapiantato e miglioramento del risultato estetico finale. Si è quindi molto dibattuto su metodiche alternative alla centrifugazione di Coleman, quale la semplice filtrazione del tessuto adiposo prelevato, o l’introduzione di nuove tecnologie come la condensazione ed il sistema body jet che, rivoluzionando le metodiche di prelievo e trattamento del grasso, hanno cercato costantemente di incrementare la quota di tessuto adiposo resistente al riassorbimento.

Ma è merito della Scuola italiana di aver proposto l’impiego del lipofilling nella chirurgia ricostruttiva della mammella, passando da un’ottica prevalentemente estetica del lipofilling mirante ad un incremento volumetrico di una mammella sana, con o senza protesi, all’idea di poter ricostruire la mammella dopo  mastectomia, o di trattare gli esiti della radioterapia.

Così Rigotti nel 2007 ha proposto il lipofilling mammario come indicazioni principale nelle lesioni radiodermitiche e successivamente si è posto l’ambizioso obbiettivo di riuscire a ricostruire completamente una nuova mammella, dopo mastectomia, mediante il solo innesto di tessuto adiposo. Questa metodica, ovviamente, prevede una prima fase di espansione cutanea esterna, mediante il sistema Brava, che crei lo spazio anatomico per il posizionamento del grasso, a cui fa seguito la fase di lipostruttura in più fasi operatorie.

La candidata ideale, secondo Rigotti, è colei che presenti una vasta area donatrice di tessuto adiposo (addome inferiore, cosce), con la cute mammaria di spessore adeguato e comunque superiore ad uno spessore di 1,5 cm, in assenza di tensione cutanea. Sono necessarie da 2 a 4 sedute di innesto adiposo, sempre intervallate dall’uso del sistema Brava.

Se, tuttavia, possiamo ormai considerare acquisito il concetto secondo il quale è possibile ricostruire una mammella mediante il solo trapianto di grasso, la questione che rimane aperta in campo oncologico è se, e in che termini, l’innesto adiposo possa interferire con la prognosi del carcinoma mammario. E se pure i primi risultati delle indagini statistiche sembrano essere rassicuranti, sono attualmente in corso numerosi trials clinici aventi lo scopo di chiarire definitivamente il dubbio inerente il “rischio oncologico” del lipofilling mammario.

 

Considerazioni sulla zona di prelievo:

Uno dei requisiti fondamentali che configurano la candidata ideale al lipofilling della mammella è la disponibilità di zone donatrici ricche di tessuto adiposo. Tradizionalmente queste aree sono l’addome inferiore, le cosce e la regione mediale della ginocchia.

I primi autori hanno utilizzato prevalentemente la regione addominale sottombelicale, quale sito donatore, allo scopo di nascondere le cicatrici all’interno dell’ombelico, ma il principio fondamentale che guida la scelta del sito donatore deve tener conto della qualità del grasso prelevato in termini di maggiore quota di attecchimento nel sito ricevente, nonché di capacità di offrire una migliore lipostruttura ed una maggiore persistenza nel tempo del grasso trapiantato.

Dopo vari studi clinici si è abbandonata l’idea di una selezione di tipo random delle zone donatrici e si è data la priorità al prelievo dalle regioni mediali delle ginocchia e dalle regioni trocanteriche che risultano formate da abbondante tessuto SWAT (Structural White Adipose Tissue), utilizzando l’addome come seconda scelta nei casi che necessitino di maggiori quantità di tessuto adiposo.

 

Vi è consenso unanime sull’affidabilità di una metodica che sta fornendo brillanti risultati sia in campo estetico che ricostruttivo, anche se tutt’ora non si conoscono gli intimi meccanismi biologici che condizionano tale risultato.

La questione più dibattuta è se la lipostruttura ottenuta mediante il lipofilling sia frutto del rimaneggiamento dello stesso tessuto adiposo iniettato, o se altresì a seguito del lipofilling si avvii un complesso processo di ristrutturazione del grasso trapiantato da parte delle cellule staminali, modulato dai fattori di crescita presenti.

 

Considerazioni sul “rischio oncologico” del lipofilling:

Il posizionamento di tessuto rigenerante nel sito di resezione del tumore solleva questioni riguardanti la possibilità di promuovere la recidiva del tumore. In letteratura viene sottolineata l’efficacia della tecnica, ma gli studi sperimentali sollevano questioni importanti riguardo il potenziale effetto dannoso degli adipociti sulla stimolazione della crescita del cancro e di un’eventuale recidiva. Tutti gli autori sono d’accordo che, nonostante il crescente interesse per l’innesto di grasso autologo nella ricostruzione mammaria, i suoi effetti potenziali nel letto tumorale sono attualmente poco chiari. Relativamente al problema del rischio oncologico legato al lipofilling. poche pubblicazioni si focalizzano sulla possibilità di recidiva tumorale dopo lipofilling. Tuttavia sappiamo da studi sperimentali che adipociti e preadipociti residenti nel tessuto adiposo bianco sono in grado di produrre diversi fattori di crescita, che potrebbero agire sulle cellule tumorali attraverso una attività paracrina. Questa condizione solleva la questione del rischio di recidiva per i pazienti sottoposti a lipofilling nell’area dove è avvenuto precedentemente un trattamento del cancro della mammella, in particolare dopo un trattamento conservativo.

 

 

Bibliografia

• Blondeel P.N. Perforators flaps.  QMP, St. Louis Missouri, USA, 2006
• BottiG, Pascali M, Botti C, Bodog F, Cervelli V.  A clinical trial in facial fat grafting: filtered and washed versus centrifuged fat. Plast Reconstr Surg. 2011 Jun;127(6):2464-73.
• Coleman S. et al. “Fatgrafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2007 Mar;119(3):775-85
• De Lorenzi F., Lohsiriwat V., Petit J.Y. In response to: Rigotti G, Marchi A, Stringhini P et al. “Determining the Oncological Risk of Autologous Lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesth Plast Surg. 2010; 34: 475” . Aesth Plast Surg. 2011; 35; 132-133.
• Donnenberg V.S, Zimmerlin L., Rubin J.P., Donnenberg A.D. Regenerative therapy after cancer: what are the risks? Tissue Engineering. 2010;16:567–575.
• Fournier P.F. Liposculpture ma technique. Arnette Paris, 1989.
• Hartrampf C.R. Breast reconstruction with living tissue.  Raven Press New York 1991.
• Hater et al. Clinical and experimental study of an autologous fat grafting after processing by centrifugation and serum lavage. Aesth Plast. Surg 33: 37-43 (2009)
• Lohsiriwat V, Curigliano G, Rietjens M et al. Autologous fat transplantation in patients with breast cancer: ‘‘silencing’’ or ‘‘fueling’’ cancer recurrence? Breast; 2011; 4.
• Parodi PC, De Biasio F, Guarneri GF, rampino C.E. Panizzo N, Riberti C.

Microsurgical latissimus dorsi flap in a case of breast aplasia caused by radiation therapy.

Microsurgery. 2005; 25(6): 473-6.

• Petit J.Y., Botteri E., Lohsiriwat V., Rietjens M., De Lorenzi F., Garusi C., Rossetto F., Martella S., Manconi A., Bertolini F., Curigliano G., Veronesi P., Santillo B. & Rotmensz N. Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients. Annals of oncology. 2011.
• Rietjens M. Cirurgia da mama . Estetica e Reconstrutora.  Revinter Ltda, 2007.
• Rigotti G., Marchi A., Galiè M., Baroni G., Benati D., Krampera M., Pasini A., Sbarbati A. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate trans plant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells.. Plast Reconst Surg. 2007, 119: 1409-22.
• Rigotti G., Marchi A., Micciolo R., Baroni G. Autologous fat grafting in breast cancer patinets. 2012, 21: 690.
• Rigotti G., Marchi A., Micciolo R., Baroni G. On the safety autologous fat grafting for breast reconstruction. Plast Reconst Surgery. 2011, 128: 341-6.
• Rigotti G., Marchi A., Stringhhini P., Baroni , Galiè M., Molino A.M., Mercanti A., Micciolo R., Sbarbati A.  Determining the Oncological Risk of Autologous Lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesth Plast Surg. 2010; 34: 475-480
• Sbarbati A., Accorsi D., Benati D., Marchetti L., Orsini G., Rigotti G., Panettiere P. Subcutaneous adipose tissue classification. European Journal of Histochemistry; 2010; 54; 48.
• Semprini G, Cattin F, Lazzaro L, CedoliniC, Parodi PC. About locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients. Ann Oncol. 2012 Mar, 23(3): 802-3

 

 

 

^{Articolo di 9  pagine  pubblicato nella rivista on line “ Subsidium Medicinae” autorizzazione n° 1396/2011 RCC del Tribunale di Ancona.}

                                                                                                                                                                                                              ^{il Direttore}

                                                                                                                                                                                                        ^{Prof. Piero Guidarelli}

Accademia Chirurgica“Durante Scacchi”            V.Gioberti 76 60044 Fabriano (AN)      www.accademiachirurgica.com

Tel. 0732 5351      3337970704      info@accademiachirurgica.com         segreteria@accademiachirurgica.com