RECIDIVE DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: STRATEGIE DI TRATTAMENTO
11 Giugno 2015
L’UTILITÀ DELLA LOOP VENOSA NELLA RICOSTRUZIONE MULTITESSUTALE DEGLI ARTI
15 Giugno 2015

IL LEMBO ANTEROMEDIALE DI COSCIA. UN NUOVO LEMBO PER LA RICOSTRUZIONE DELLA VULVA

IL LEMBO ANTERO-MEDIALE VERTICALE DI COSCIA. UN NUOVO LEMBO PER LA RICOSTRUZIONE DELLA VULVA

Unità Operativa di Micro_Chirurgia Plastica Ricostruttiva e Chirurgia della Mano

Direttore Dr. Michele Riccio

Zingaretti N., Riccio M.

 

Abstract:

La ricostruzione dei tessuti molli dopo la resezione del cancro della vulva, vaginale o anale pone un compito arduo per i chirurghi ricostruttivi per l’importanza funzionale, la localizzazione, e cosmetica di questa regione. Anche se numerosi lembi sono stati progettati per la ricostruzione vulvare, ognuno ha i suoi svantaggi.

Esistono diversi tipi di lembi che possono essere utilizzati per la ricostruzione vulvare e perineale; fra questi, quelli che più facilmente si adattano alle necessità ricostruttive sono i lembi locali fasciocutanei per le loro importanti caratteristiche in termini di spessore, affidabilità e bassa morbilità. Essi sono particolarmente indicati nelle lesioni superficiali, mentre nelle lesioni perineali più profonde sono preferibili dei lembi miocutanei (gracile, grande gluteo, retto dell’addome), più voluminosi e dotati di minor morbilità (limitata ad un singolo arco di rotazione basato sul peduncolo vascolare dominante del muscolo).

Nella presente trattazione viene descritta l’anatomia chirurgica, la tecnica di sollevamento ed il posizionamento di un lembo inedito nella ricostruzione vulvare,  il lembo anteromediale verticale di coscia. Questo è stato utilizzato per la ricostruzione della vulva dopo chirurgia demolitiva in 5 pazienti operati tra il 2000 e il 2005. Il lembo è vascolarizzato da peduncolo arterioso principale del lembo anteromediale verticale di coscia (arteria che decorre davanti alla fascia anteriore del’arteria femorale comune). L’innervazione sensoriale proviene dal nervo cutaneo femorale mediale.

Risultati: tutti i lembi sono sopravvissuti; solo in un caso si è osservata l’insorgenza di una stenosi del meato uretrale. I pazienti hanno manifestato soddisfazione per l’esito della ricostruzione, senza presentare dolore a livello del sito donatore.

Introduzione:

Il carcinoma vulvare determina spesso, per il suo trattamento, demolizioni altamente invalidanti sotto il profilo estetico e funzionale. La mutilazione dei genitali esterni, andando ad interessare la sfera psicosessuale, innesca infatti nelle pazienti gravi problemi di natura psicologica. Un’accurata valutazione preoperatoria del paziente, parallelamente all’evoluzione delle tecniche ricostruttive, consente di approdare alla scelta chirurgica più favorevole e con la quale sia possibile ottenere il risultato estetico e funzionale più soddisfacente in relazione ad ogni singolo soggetto. La modernità di tale problematica (che ha iniziato a destare interesse soltanto a partire dagli anni Settanta), si basa sull’evoluzione dei principi oncologici della chirurgia demolitiva e sulle attuali possibilità ricostruttive.

La scoperta di una ricca rete vasculare, insieme ad una conoscenza approfondita della vascolarizzazione del rivestimento cutaneo, ha permesso di delineare ampi lembi fasciocutanei anche nelle regioni corporee che prima erano considerate scarsamente vascolarizzate, come l’arto inferiore.

In particolare, per quanto riguarda radice della coscia, sono state descritti lembi diversi utilizzati per la ricostruzione vulvo-perineale, variabili a seconda del tipo di vascolarizzazione e l’orientamento dell’asse del lembo.

Un nuovo lembo anteromediale con caratteristiche specifiche può essere aggiunto a questi.

Il lembo viene delineato tra la zona anteriore e mediale della coscia e il flusso ematico è fornito da vasi provenienti sia dalla zona mediale che anteriore della coscia.

A volte possono essere trovati peduncoli vascolari ed identificati con l’angiografia.

Come risultato può essere descritto un nuovo lembo fasciocutaneo anteromediale di coscia.

Rispetto ai lembi già noti, può essere di dimensioni maggiori ma consente comunque una chiusura diretta del sito donatore e di preservare la sua sensibilità.

L’analisi della Letteratura evidenzia come numerose e parimenti valide siano le opzioni tecniche attualmente disponibili per la ricostruzione della regione vulvo-perineale, ma ciascuna scelta dimostra peculiari vantaggi e specifici limiti senza che esistano chiare indicazioni generali per l’utilizzo di una di queste. Se da un lato, infatti, le numerose opzioni a disposizione del chirurgo permetterebbero di utilizzare la tecnica più indicata per ogni singolo caso, dall’altro quest’ampia gamma di scelta può generare incertezza di opzione.

Il lembo “ideale” dovrebbe essere in grado di apportare una buona porzione di cute vascolarizzata e di grasso sottocutaneo con spessore ed elasticità simili alle strutture anatomiche da ripristinare, di ristabilire le necessità funzionali, di minimizzare l’impatto negativo su importanti attività quotidiane (come camminare o sedersi), di creare un aspetto esteticamente naturale, di essere dotato di sensibilità, di minimizzare i danni sul dito donatore (in termini di morbilità e di cicatrici residue). Deve inoltre essere affidabile, di facile e rapida esecuzione, e richiedere infine un solo intervento chirurgico. Esistono diversi tipi di lembi che possono essere utilizzati per la ricostruzione vulvare e perineale; fra questi, quelli che più facilmente si adattano alle necessità ricostruttive sono i lembi locali fasciocutanei per le loro importanti caratteristiche in termini di spessore, affidabilità e bassa morbilità. Essi sono particolarmente indicati nelle lesioni superficiali, mentre nelle lesioni perineali più profonde sono preferibili dei lembi miocutanei (gracile, grande gluteo, retto dell’addome), più voluminosi e dotati di minor mobilità (limitata ad un singolo arco di rotazione basato sul peduncolo vascolare dominante del muscolo).

Al fine di una corretta scelta ricostruttiva, è possibile avvalersi in fase di pianificazione operatoria di alcuni parametri, rappresentati principalmente da:

-età e condizioni generali della paziente

-estensione prevista della resezione

-eventuale esecuzione dello svuotamento linfonodale inguinofemorale

-quantità e qualità dei tessuti disponibili (locali e della coscia)

-eventuale precedente terapia radiante

 

In base ai dati forniti dalla Letteratura, sono stati decritti sei lembi fasciocutanei disegnati nella regione anteromediale della coscia per la ricostruzione vulvo-perineale; essi possono essere considerati equivalenti per dimensioni, spessore e capacità di adattamento alla conformazione morfologica delle lesioni che vanno a riparare.

Questi lembi sono:

– lembo fasciocutaneo di coscia descritto da Wee e Joseph (1989) basato sui rami terminali dell’arteria perineale superficiale (FASCIOCUTANEOUS PUDENDAL THIGH FLAP).

lembo fasciocutaneo situato lungo la piega glutea (GLUTEALFOLD FLAP): è un lembo ad isola basato sulle perforanti derivanti dall’arteria pudenda interna.

LEMBO FASCIOCUTANEO MEDIALE di COSCIA descritto inizialmente da Wang (1987), è basato sul plesso vascolare soprafasciale, che si sviluppa lungo tre linee (anteriore, medio, posteriore) di vasi longitudinali. Il gruppo anteriore è costituito dai vasi derivanti dall’arteria femorale superficiale; il gruppo intermedio è formato dalle perforanti muscolocutanee del muscolo gracile e adduttore lungo, rami dell’arteria femorale profonda. Il gruppo posteriore, infine, deriva invece dalle perforanti muscolocutanee del muscolo grande adduttore e da rami dell’arteria femorale profonda che decorrono nel setto situato fra il muscolo gracile e il muscolo grande adduttore. Il lembo può essere sollevato come un lembo ad isola setto-fascio-cutaneo avanzato con tecnica a V-Y (descritto da Persichetti, 2003), che rappresenta quindi una modifica del lembo di avanzamento a V-Y miocutaneo di muscolo gracile (descritto da Peled) e del lembo di avanzamento a V-Y cutaneo (descritto da Tateo), poiché comprende anche la sottostante fascia muscolare che garantisce un’importante apporto vascolare al lembo.

LEMBO FASCIOCUTANEO ANTEROMEDIALE di COSCIA (descritto da Baek e Song come lembo libero cutaneo) è stato il primo ad essere utilizzato. E’ vascolarizzato da una perforante settocutanea che origina dall’arteria circonflessa laterale del femore (direttamente o indirettamente tramite una sua branca discendente).

FEMORAL V-NAF FLAP (FEMORAL VENO-NEUROACCOMPANYNG FASCIOCUTANEOUS FLAP), descritto da Nakajima (1999), che si distingue però da tutti gli altri lembi fasciocutanei  mediali di coscia (basati sulle perforanti fasciocutanee dell’arteria femorale e dell’arteria circonflessa laterale del femore),  perchè possiede un peduncolo adipofasciale il cui apporto vascolare dipende dalle arterie che accompagnano lungo il loro decorso la vena grande safena (derivanti dall’arteria pudenda esterna) e i rami cutanei del nervo femorale (derivanti dall’arteria circonflessa laterale del femore  e dall’arteria circonflessa iliaca superficiale).

–  LEMBO SUPEROMEDIALE di COSCIA, descritto da Hirshowitz e Har-Shai, usato in letteratura (anche bilateralmente) per la ricostruzione dello scroto e della vulva in seguito a neoplasie maligne o alla gangrena di Fournier; la maggior parte del rifornimento ematico di questo lembo proviene dalla branca superficiale dell’arteria pudenda profonda esterna (ramo dell’arteria femorale superficiale), accompagnata nel suo decorso da una o due vene comunicanti che drenano nella vena femorale superficiale; il secondo importante contributo arterioso deriva invece da perforanti muscolocutanee dell’arteria circonflessa mediale del femore (che origina dal lato mediale o posteromediale dell’arteria femorale profonda o dall’arteria femorale).

Altre opzioni ricostruttive, proveniente invece dalla regione anterolaterale della coscia, sono:

– il LEMBO PERFORANTE FASCIOCUTANEO BASATO SULLA BRANCA DISCENDENTE DELL’ARTERIA CIRCONFLESSA LATERALE DEL FEMORE, descritto da Luo. Può essere utilizzato come lembo libero o peduncolato.

– Il LEMBO di LIMBERG, è invece un lembo locale romboide di avanzamento che ha un pattern vascolare di tipo random (casuale), e deve quindi la sua vascolarizzazione ad un plesso sottocutaneo.

L’utilizzo dei lembi miocutanei nella ricostruzione del perineo è piuttosto limitata; essi infatti, essendo troppo voluminosi, non rappresentano la prima scelta nella riparazione di lesioni perineali, a meno che la profondità della lesione sia tale da richiedere un lembo dotato di maggior spessore, o l’estensione dell’escissione sia così ampia da non poter essere riparata con lembi locali fasciocutanei. I più utilizzati a tal proposito sono il lembo del gracile, del grande gluteo e del retto dell’addome.

Il LEMBO del GRACILE fu inizialmente descritto nel 1976 da McCraw per la ricostruzione vaginale (dove veniva usato come bilaterale). Deve la sua vascolarizzazione all’arteria circonflessa mediale del femore.

Il LEMBO del RETTO DELL’ADDOME, descritto da Tobin, è anch’esso molto utile per la ricostruzione perineale. Tale muscolo possiede un elevato apporto vascolare che gli viene fornito dai vasi epigastrici inferiori (per i due terzi caudali del muscolo), superiori (per il terzo cefalico del muscolo) e da peduncoli laterali segmentari. Il lembo basato distalmente sul peduncolo epigastrico inferiore risulta essere molto più affidabile e versatile.

Il LEMBO GLUTEO proviene invece dalla regione posteriore della coscia; è un lembo miofasciocutaneo, descritto da Hurwitz, il cui peduncolo vascolare è rappresentato da un ramo cutaneo discendente dell’arteria glutea inferiore.

Per la ricostruzione del perineo sono stati usati anche alcuni lembi liberi. Fra tutti il più utilizzato è il LEMBO LIBERO RADIALE di AVAMBRACCIO.

Infine, per la ricostruzione vulvovaginale sono stati utilizzati anche gli innesti cutanei, descritti per primo da Abbe e poi modificati da McIndoe. Esistono sia innesti parziali (SPLIT-THICKNESS SKIN GRAFT o STSG) che a tutto spessore (FULLTHICKNESS SKIN GRAFT).

 

L’analisi della letteratura evidenzia come numerose e parimenti valide siano le opzioni tecniche attualmente disponibili per la ricostruzione della regione vulvo-perineale, ma ciascuna scelta dimostra peculiari vantaggi e specifici limiti senza che esistano chiare indicazioni generali per l’utilizzo di una di queste. Se da un lato, infatti, le numerose opzioni a disposizione del chirurgo permetterebbero di utilizzare la tecnica più indicata per ogni singolo caso, dall’altro quest’ampia gamma di scelta può generare incertezza di opzione.

Dall’analisi di ciascun lembo, risulta chiaro come esista una certa sovrapposizione nell’apporto vascolare di questo compartimento anatomico. Malgrado ciò, ognuno di questi lembi preserva le sue peculiarità, che dipendono dall’orientamento del suo asse principale, dalle dimensioni che esso può raggiungere e dalla localizzazione del peduncolo vascolare rispetto al lembo. Il nuovo LEMBO ANTEROMEDIALE FASCIOCUTANEO proposto si va ad aggiungere a tutti i lembi precedentemente elencati, ma si differenzia dagli altri per le sue caratteristiche vascolari, anche se raramente può condividere dei peduncoli vascolari secondari.

Questo articolo discute le indicazioni di questo lembo versatile e la tecnica operativa per la ricostruzione di difetti parziali della vulva. Può essere sollevato in volume e dimensioni differenti, anche su una zona irradiata, con una cicatrice poco appariscente.

 

 

IL LEMBO ANTEROMEDIALE VERTICALE DI COSCIA. NUOVA PROPOSTA RICOSTRUTTIVA

La regione cutanea della coscia compresa fra il legamento inguinale e la piega glutea (superiormente), e il margine superiore della rotula (inferiormente), deve la sua vascolarizzazione principalmente all’arteria femorale e all’arteria femorale profonda. L’arteria femorale, diretta continuazione dell’arteria iliaca esterna, entra nella coscia passando in un punto che si trova al di sotto del legamento inguinale, a metà fra la spina iliaca anterosuperiore e la sinfisi pubica; decorre verso il basso e medialmente all’interno del canale degli adduttori (di Hunter) fino allo iato degli adduttori, dove termina continuandosi come arteria poplitea.

 

DESCRIZIONE DELLA VASCOLARIZZAZIONE DELLA SUPERFICIE CUTANEA DELLA COSCIA

Negli anni ’80, gli studi di anatomia vascolare effettuati da Bertani, Pontén  e Barclay hanno sottolineato il ruolo svolto dal plesso fasciovascolare dell’offerta della gamba cutanea, permettendo la descrizione di lembi fasciocutanei.

Studi effettuati da Haertsch, Har-Shai et al., Cormack e Lamberty e più recentemente da Taylor e Palmer hanno portato all’identificazione di tre diverse regioni, ciascuna con una sua anatomia vascolare e specifiche per tipologia e densità di apporto ematico: la regione anteromediale, l’anterolaterale e la posteriore. Il sistema di rifornimento vascolare della superficie cutanea della coscia è essenzialmente composto da: vasi perforanti cutanei, un plesso fasciale, un plesso sottocutaneo e un plesso dermico.

I vasi perforanti cutanei che vanno ad irrorare la cute della coscia sono molteplici. La regione anteromediale è irrorata da un insieme di vasi fasciocutanei derivanti dall’arteria femorale superficiale e da perforanti muscolocutanee provenienti dal muscolo sartorio, dal retto del femore e dal vasto mediale. Il sartorio è dotato di numerosi peduncoli vascolari (è un muscolo di tipo IV secondo la classificazione di Mathes e Nahai), ma soltanto dai primi due originano rami che emergono dalla superficie del muscolo per andare ad irrorare la cute sovrastante. Il muscolo retto del femore (muscolo di tipo I o III) possiede uno o due peduncoli dominanti, derivanti dalla circonflessa laterale del femore, che forniscono alla cute due o tre perforanti muscolocutanee ed una perforante fasciocutanea (sulla quale Song nel 1984 ha basato il suo lembo anteromediale). Il vasto mediale (muscolo di tipo II), infine, possiede tre peduncoli (superiore, medio e inferiore) derivanti dall’arteria femorale superficiale; da questi originano piccoli vasi muscolocutanei e, prima di entrare del muscolo, danno vita anche a delle perforanti fasciocutanee che decorrono nella fascia sotto al sartorio per emergere poi anteriormente o posteriormente ad esso. Tali vasi hanno un diametro di circa 0,5 mm e si dividono poi rapidamente espandendosi sulla superficie anteriore della coscia, e anastomizzandosi fra di loro.

Nel complesso i vasi che irrorano la regione anteromediale derivano quindi dall’arteria femorale superficiale; le uniche aree di competenza dell’arteria femorale profonda sono: l’estremità più distale (irrorata da rami passanti fra il sartorio e il vasto mediale) e una piccola area superomediale (irrorata da perforanti muscolocutanee derivanti dalla porzione prossimale del muscolo gracile) della coscia. La regione posteriore della coscia è irrorata essenzialmente dall’arteria femorale profonda tramite perforanti muscolocutanee (destinate ai muscoli della loggia posteriore della coscia e alla cute sovrastante) e fasciocutanee (che decorrono lungo il setto intermuscolare laterale). Per quanto riguarda infine la regione anterolaterale della coscia, l’area di cute che si trova in corrispondenza del muscolo tensore della fascia lata è irrorata dalle perforanti muscolocutanee provenienti da tale muscolo (che originano dall’arteria circonflessa laterale del femore); la regione che si trova distalmente al muscolo tensore della fascia lata è invece nutrita dai rami anteriori delle perforanti che sono passate lungo il setto intermuscolare laterale. Tali vasi hanno un discreto diametro e decorrono in direzione prevalentemente orizzontale attraverso il tratto ileo-tibiale irrorando la cute sovrastante.

Il plesso vascolare fasciale ha una distribuzione irregolare a livello della coscia; esso sembra infatti essere maggiormente rappresentato nella regione anteromediale (si trova nella regione sovrastante il muscolo sartorio ed è rifornito da perforanti fasciocutanee orientate prevalentemente nella stessa direzione del muscolo), mentre è moderatamente presente nella regione posteriore ed è virtualmente assente in quella anterolaterale.

Il plesso vascolare sottocutaneo è orientato in direzioni diverse nelle tre aree della coscia. Nella regione anteromediale, nel terzo superiore in corrispondenza del triangolo femorale, il plesso è più denso, i vasi sono più tortuosi e sono prevalentemente orientati lungo l’asse verticale; nei due terzi inferiori invece i vasi hanno un decorso più rettilineo, pur mantenendo una direzione longitudinale. Nella regione posteriore la direzione dei vasi è invece prevalentemente obliqua. Nella regione anterolaterale infine, i rami delle perforanti decorrono obliquamente o trasversalmente attraverso la fascia lata.

Il plesso dermico è in linea generale più denso sopra la metà superiore delle regioni anteromediale e posteriore della coscia, mentre risulta scarsamente rappresentato nelle rimanenti regioni.

 

IL LEMBO FASCIOCUTANEO ANTEROMEDIALE DI COSCIA VERTICALE: DESCRIZIONE DEL PEDUNCOLO VASCOLARE

La regione anteromediale della coscia è delimitata medialmente dal setto posto fra il muscolo gracile e il muscolo grande adduttore, anteriormente dalla metà del muscolo retto del femore e dall’adduttore lungo e dal vasto mediale (più profondamente). L’apporto vascolare di tale regione è fornito essenzialmente dall’arteria pudenda esterna, dalla pudenda interna, dall’arteria circonflessa mediale del femore e dalla circonflessa laterale (tramite la branca innominata); inoltre deriva anche dalla femorale comune e dalle femorali superficiale e profonda, attraverso delle perforanti (muscolocutanee e settocutanee) derivanti dal muscolo sartorio, dall’adduttore lungo, dal vasto mediale, dal gracile e attraverso perforanti settali.

Il lembo fasciocutaneo anteromediale di coscia da noi descritto, ha una fonte costante di vascolarizzazione fornita da perforanti muscolari e settali che entrano nella fascia in prossimità della base del lembo. Tali perforanti originano da vasi provenienti dai muscoli sartorio, adduttore lungo, vasto mediale, gracile e dal setto intermuscolare. Essi vanno a vascolarizzare il nostro lembo con un pattern di tipo assiale. Ma la peculiarità della vascolarizzazione di questo lembo che ci permette di distinguerlo anatomicamente dagli altri descritti in questa regione anatomica, quindi acquisendo una dignità di “nuovo lembo”, è la presenza costante di una arteria finora mai descritta che, originata dalla arteria femorale comune prima della sua biforcazione decorre in basso per circa 6 cm fino a raggiungere e vascolarizzare la regione anteromediale della coscia. Al fine di verificare e confermare tale assetto vascolare del lembo, sono state eseguite angiografie preoperatorie sull’arto inferiore miranti allo studio selettivo di tale peduncolo,in una serie di 5 pazienti selezionate per l’intervento di exeresi di neoplasie delle regione vulvare e seguente ricostruzione mediante sollevamento e rotazione del “lembo anteromediale verticale di coscia di Bertani”. L’esecuzione di tali Angiografie  ci ha permesso pertanto di evidenziare in tutti i casi esaminati la presenza di questo pattern vascolare di tipo assiale costituito da un’arteria che origina dall’arteria femorale comune, circa 2,5 cm al di sopra della sua biforcazione. Il peduncolo arterioso che rifornisce il nostro lembo ha una lunghezza di circa 6 cm e un diametro di circa 3 mm, decorre davanti alla fascia anteriore dell’arteria femorale comune, e dopo la sua biforcazione si superficializza a livello della radice della coscia in corrispondenza della regione anteromediale penetrando ed arborizzandosi nella fascia muscolare di questa regione anatomica.  Quindi noi consideriamo tale arteria, chiamandola “peduncolo arterioso principale del lembo anteromediale verticale di coscia”, l’apporto arterioso principale del lembo, mentre le perforanti muscolari e settali che entrano nella fascia in prossimità della base del lembo già descritte in passato come peduncoli vascolari di altri lembi disegnati su questa stessa regione (ovvero le perforanti che originano da vasi provenienti dai muscoli sartorio, adduttore lungo, vasto mediale, gracile e dal setto intermuscolare), sono da noi considerate quali peduncoli arteriosi accessori e quindi suppletivi all’arteria principale da noi individuata e dimostrata per mezzo degli esami angiografici. Per quanto riguarda invece il drenaggio venoso del lembo, questo è assicurato dalle vene satelliti degli stessi peduncoli vascolari accessori.

 

Procedura Chirurgica:

Si disegna il lembo con base alla radice della coscia ed asse verticale parallelo all’asse longitudinale dell’arto inferiore. Viene disegnata la linea che unisce il tubercolo pubico alla spina iliaca anterosuperiore e l’arteria femorale viene quindi individuata palpatoriamente in questa regione; il margine laterale del muscolo sartorio viene identificato in relazione ad essa. La base del lembo viene poi disegnata quattro dita al di sotto di tale linea, parallelamente ad essa. Il punto di mezzo della base è posto 2-3 cm medialmente all’arteria femorale; il limite laterale della base si trova a livello del margine laterale del muscolo sartorio, mentre il limite mediale è posto fra i muscoli adduttori e il muscolo gracile. La lunghezza  complessiva della base misura circa 9 cm.

Dopo aver stabilito la base, le restanti dimensioni del lembo vengono disegnate a seconda dell’ampiezza dell’area che si deve andare a ricoprire e che sarà stata precedentemente misurata. Si può disegnare un lembo la cui lunghezza può arrivare fino a 25 cm e, qualora necessario, la larghezza può essere estesa a 10 cm; questo, tuttavia, può precludere la chiusura diretta della sede donatrice richiedendo così l’utilizzo di innesti cutanei. Per lesioni perineali di grandi dimensioni è suggerito l’uso di lembi di coscia anteromediali bilaterali, in modo da evitare una potenziale morbilità della sede donatrice. L’incisione viene realizzata sulla cute fino alla fascia profonda, essa compresa. La dissezione viene quindi operata in direzione distale-prossimale sul piano sottofasciale, avendo particolare cura nel non danneggiare in nessun modo il peduncolo vascolare.

Nel corso della dissezione del lembo, si deve prestare notevole attenzione in modo da includere nella base del lembo i rami cutanei mediali del nervo femorale, così da preservare l’innervazione sensitiva. Il lembo può essere sollevato in un unico tempo operatorio come lembo a peduncolo sottocutaneo o come lembo ad isola, al fine di evitare un secondo intervento per dividere la base del lembo. La sede donatrice viene infine chiusa direttamente.

 

Caso clinico:

Abbiamo utilizzato il nuovo lembo fasciocutaneo anteromediale di coscia verticale per la ricostruzione post-vulvectomia in 5 pazienti (affette da malattia di Paget vulvo-perineale) che si sono presentati presso il nostro ospedale dal 2000 al 2005. La decisione di utilizzare lembi bilaterali è stata basata sulla valutazione preoperatoria delle  dimensioni della lesione.

Le pazienti presentavano un’età compresa fra i 59 e i 78 anni (età media 68,5 anni).

 

Risultati:

In tutti i casi i lembi sollevati hanno dimostrato un ottima vitalità senza alcun segno di necrosi apicale. Tutti i lembi sono andati incontro ad una buona e completa guarigione, in assenza di morbilità del sito donatore. Il follow-up effettuato ad un tempo medio di circa 18 mesi di distanza dall’intervento (con un range compreso fra 12 e 24 mesi) ha mostrato ottimi risultati sia dal punto di vista estetico che funzionale. In particolare è stata indagata la sensibilità cutanea del lembo attraverso l’utilizzo del test di Weber (o test della discriminazione statica di due punti) che ha evidenziato un valore medio compreso fra i 9 e i 12 mm). Solo in un caso si è osservata l’insorgenza di una complicanza consistente in una stenosi del meato uretrale.

Non sono state riportate recidive di malattia.

 

Discussione:

In base ai dati forniti dalla Letteratura, sono stati decritti diversi lembi disegnati nella regione anteromediale della coscia per la ricostruzione vulvo-perineale; essi possono essere considerati equivalenti per dimensioni, spessore e capacità di adattamento alla conformazione morfologica delle lesioni che vanno a riparare.

Dall’analisi di ciascun lembo, risulta chiaro come esista una certa sovrapposizione nell’apporto vascolare di questo compartimento anatomico. Malgrado ciò, ognuno di questi lembi preserva le sue peculiarità, che dipendono dall’orientamento del suo asse principale, dalle dimensioni che esso può raggiungere e  dalla localizzazione del peduncolo vascolare rispetto al lembo. Il nuovo lembo anteromediale fasciocutaneo proposto si va ad aggiungere a tutti i lembi precedentemente elencati, ma si differenzia dagli altri per le sue caratteristiche vascolari, anche se raramente può condividere dei peduncoli vascolari secondari.

Il lembo anteromediale coscia permette di ricostruire meglio la regione vulvo-perineale rispetto ad un lembo miocutaneo, in particolare in pazienti che non sono troppo grassi.

Durante la dissezione del lembo è necessario prestare attenzione per includere il nervo cutaneo femorale mediale che consente di preservare la sensibilità.

Il suo impiego in ambito ricostruttivo offre numerosi vantaggi; esso, infatti, è dotato della stessa sensibilità del lembo descritto da Nakajima, ma rispetto ad esso il nuovo lembo ha dimensioni decisamente maggiori e la sua innervazione è fornita dal nervo cutaneo femorale mediale e non dal nervo safeno; per questo motivo durante la dissezione del lembo è necessario prestare grande attenzione, in modo tale da includere al suo interno i suddetti rami nervosi e preservarne la sensibilità. In tutti i pazienti sui quali è stato applicato il nuovo lembo, è stato possibile verificare in tutte le fasi del follow-up postoperatorio, attraverso il test di Weber, la conservazione della sensibilità cutanea a livello dei margini del lembo nella regione vulvare; essa si è rivelata essere simile a quella della regione anteromediale della coscia controlaterale, che corrisponde ad un valore medio di capacità discriminitiva in due punti di circa 9-11 mm. Il lembo ha inoltre dimostrato di essere particolarmente robusto e affidabile dal punto di vista vascolare, fino alla lunghezza di 25 cm; è inoltre più largo e più semplice da sollevare rispetto al lembo ad isola inguinale. Essendo un lembo fasciocutaneo, il nuovo lembo si presta maggiormente alla ricostruzione della regione vulvo-perineale rispetto a quelli muscolocutanei, per le sue caratteristiche di spessore e flessibilità. Se l’estensione della lesione da riparare è tale da consentire l’utilizzo di un unico lembo, è possibile ricreare l’apertura vaginale ed uretrale realizzando con cautela delle fenestrazioni nella zona centrale del lembo.

Utilizzando questa tecnica, sono state sottoposte ad intervento chirurgico cinque pazienti di sesso femminile affette da malattia di Paget extramammaria; il follow-up successivo (la cui durata media è stata di circa 18 mesi) ha dimostrato dei buoni risultati ricostruttivi, sia da un punto di vista estetico che funzionale. Non sono state riportate  particolari complicanze legate alla vitalità del lembo, fatta eccezione di un caso in cui si è verificata una stenosi del meato uretrale, né si sono presentate recidive di malattia. In conclusione, possiamo sostenere che questo nuovo lembo fasciocutaneo anteromediale di coscia ci ha consentito di attuare con relativa semplicità la ricostruzione della regione vulvo-perineale, con eccellenti risultati morfo-funzionali, quantomeno equiparabili a quelli ottenuti con le precedenti metodiche; esso è in grado di apportare una discreta quantità di tessuti ben vascolarizzati per la riparazione di ampie demolizioni chirurgiche, anche in situazioni particolarmente difficili come nei pazienti con pregressa radioterapia adiuvante, che provoca una forte riduzione della vascolarizzazione dei tessuti locali.

 

Conclusioni:

Il lembo anteromediale coscia è un lembo fasciocutaneo peduncolato, che viene inciso con una base superiore e asse principale allineato parallelamente all’asse longitudinale della coscia, nella regione tra il muscolo retto femorale e il muscolo gracile.

Il lembo può essere impiegato unilateralmente o bilateralmente e applicato per la ricostruzione dei difetti vaginali sia totali che parziali, sia per la ricostruzione immediata o differita della regione vulvo-perineale.

Grazie alla sua eccellente vascolarizzazione, questo lembo può essere utilizzato anche in pazienti che hanno subito radioterapie adiuvanti e/o neo-adiuvanti in passato e il cui sito ricevente è scarsamente vascolarizzato.

Questo lembo fornisce una buona ricostruzione della regione vulvare dal punto di vista sia morfo-funzionale chee cosmetico attraverso la trasposizione di un sottile tessuto morbido e facilmente modellabile. Questo tessuto permette di ripristinare in maniera soddisfacente la’natomia della regione vulvare preservando la sua neurosensibilità.

La tecnica ricostruttiva che abbiamo utilizzato è estremamente versatile: infatti l’abbiamo impiegata con successo anche per il trattamento di carcinomi vulvari e/o perineali e per particolari casi di gangrena di Fournier.

In conclusione possiamo affermare che questo new fasciocutaneous anteromedial thigh flap ci ha consentito sempre una agevole ricostruzione della regione vulvo-perineale, dopo ampie exeresi della Malattia di Paget in assenza di recidive, consentendoci di conseguire risultati morfo-funzionali buoni, sovrapponibili a quelli ottenuti dalle metodiche precedentemente descritte, consentendo al contempo di coprire mediante cute sensibile e ben vascolarizzata ampie perdite di sostanza post-chirurgiche, come accade a pazienti affette da voluminose neoplasie.

Analogamente tale capacità ricostruttiva è utile nelle pazienti già trattate con radioterapia che necessitano di exeresi di notevoli dimensioni.

Il lembo antero-mediale di coscia è un lembo fasciocutaneo affidabile, peduncolato, che viene generato con base prossimale nella regione anteromediale della coscia tra il retto femorale e il muscolo gracile, come lembo peduncolato o isola.

Si tratta di un robusto lembo sensitivo che abbiamo visto essere particolarmente utile come opzione locale nella ricostruzione della regione vulvo-perineale, anche in seguito ad una precedente radioterapia.

Può essere utilizzato unilaterale o bilaterale e per la ricostruzione sia di difetti vaginali totali che parziale, sia per la ricostruzione della regione vulvo-perineale immediata o ritardata.

Grazie alla sua eccellente vascolarizzazione, questo lembo può anche essere usato in pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia adiuvante in passato e il cui sito ricevente è scarsamente vascolarizzato.

Il lembo che presentiamo in questo articolo fornisce un’adeguata ricostruzione della regione vulvare dal punto di vista sia dei risultati funzionali che estetici dovuti alle sue proprietà sottili, morbide e flessibili.

Conservazione della sua innervazione contribuirà a ristabilire la sensazione di questa regione.

La tecnica ricostruttiva che abbiamo utilizzato è estremamente versatile.

L’abbiamo inoltre utilizzato con successo anche per il trattamento di carcinomi vulvari e/o perineali e per i casi selezionati di gangrena di Fournier.

Crediamo, tuttavia, che il suo uso possa essere esteso ad affrontare altri difetti perineali.

 

 

Bibliografia

  • Heymann WR. (1993) Extramammary Paget’s disease. Clin. Dermatol.; 11: 83-7.
  • Zollo J. D. and Zeitouni N. C (2000) The Roswell Park Cancer Institute experience with extramammary Paget’s disease. British Journal of Dermatology; 142: 59-65.
  • Bertani A:, Tebaldi B. (1981) Il ruolo della fascia muscolare nella perfusione ematica nei lembi cutanei. Acta Chirurgica Italica, 37: 343-348.
  • Carriquiry, C., Costa, M. A., and Vasconez, L. O. (1985) An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg. Plast. Reconstr. Surg. 76: 35.
  • Pontén B. (1981) The fasciocutaneous flaps. Its use in soft tissue defects of the lower leg. Br. J. Plast. Surg., 34: 215-220.
  • Barclay, T. L., Cardoso, E., Sharpe, D. T., and Crockett, D. J. (1982) Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flaps. Br. J. Plast. Surg. 35: 127.
  • Tolhurst, D: E., Haeseker, B., and Zeeman, R. J. (1983)  The development of the fasciocutaneous flap and its clinical applications.  Plast. Reconstr. Surg. 71: 597,.
  • Vasconez HC, Vasconez LO: Fasciocutaneous flaps of the thigh. In Hallock GG (ed): Fasciocutaneous Flaps. Boston, Blackwell Scientific, 1992, p 102.
  • Haertsch PA.(1981) The blood supply to the skin of the leg: post-mortem investigation.        J. Plast. Surg; 34:470.
  • Har-Shai Y., Hirshowitz B., Marcovich A., Eliachar I., Perez BA. (1984) Blood supply and innervation of the supermedial thigh flap employed in one-stage reconstruction of  the scrotum and vulva- an anatomical study.   Plast. Surg. 13:504.
  • Cormack GC., Lamberty BGH. (1985) The blood supply of the thigh skin. Reconstr. Surg.; 75: 342-354.
  • Cormack GC., Lamberty BGH. (1984) A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularization. J. Plast. Surg; 37-80.
  • Cormack GC., Lamberty BGH. (1986) The arterial anatomy of skin flaps. First ed. Edinburgh: Churchill Livingstone.
  • Nakajima H., Imanishi N. and Fukuzumi S. (1999) Vaginal reconstruction with the femoral veno-neuroaccompanying artery fasciocutaneous flap. J. Plast. Surg. 52: 547-553
  • Wang TN., Whetzel T., Mathes SJ, et al. (1987) A fasciocutaneous flap for vaginal and perineal reconstruction. Plast. Reconstr. Surg; 80: 95-102.
  • Mathes, S. J., and Nahai, F. (1981) Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical correlation. Plast. Reconstr. Surg. 67: 177.
  • KuoET, Ji ZL, Zhao YC, et al. (1985) Microvascular free flap based on the medial femoral main cutaneous artery. Reconstr. Microsurg. 1: 305.
  • McCraw, J. B., and Dibbell, D. B. (1977) Experimental of independent myocutaneous vascular territories. Reconstr. Surg. 60: 212.
  • Persichetti P., Simone P., Berloco M., Cuccioli Casadei R., Marangi GF., Cagli B., Di Lella F. (2003) Vulvo-Perineal Reconstruction: Medial Thigh Septo-Fascio-Cutaneous Island Flap. Plast. Surg. vol. 50, Number 1, 85-89.
  • Hirshowitz B., Peretz B. A. (1982) Bilateral supermedial thigh flaps for primary reconstruction of scrotum and vulva.  Plast. Surg. 8: 390.
  • Wee JTK, Joseph VT (1989) A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal-thigh flaps: A preliminary report. Reconstr. Surg. 83: 701.
  • McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, et al (1976) Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Reconstr. Surg. 58: 176-183.
  • Bertani A., Riccio M., Belligolli A. (1990) Vulval reconstruction after cancer excision: the island groin flap technique. J. Plast. Surg. 43: 159-161.
  • Mathes S., Bostwick J. III (1977) A rectus abdominis myocutaneous flap to reconstruct abdominal wall defects. J. Plast. Surg. 30: 282-283.
  • Jeannette Y. Martello, M. D., and Henry C. Vàsconez, M. D. (1995) Vulvar and vaginal reconstruction after surgical treatment for gynecologic cancer. Clinics in Plastic Surgery, Vol. 22, number 1.
  • Hirshowitz B., Moscona R., Kaufman T., et al. (1980) One-stage reconstruction of the scrotum following Fournier’s syndrome using a probable  arterial flap. Reconstr. Surg. 66: 608.